LE TRAITEMENT ACTUEL DES TENDINITES
Current
treatment of tendinopathies
ROLLAND
E.*, SAILLANT G.*
| MOTS CLES | Code MEARY |
Tendinite Tendinopathie |
1751.0 1752.0 |
Les demandes de tirés à part sont à adresser à G. Saillant.
Réf : ANN. ORTHOP. OUEST - 2004 - 36 - 53 à 64
RÉSUMÉ : Le diagnostic de tendinite est encore trop souvent un diagnostic de facilité, mal précisé.
Le démembrement des tendinites a permis d’individualiser des pathologies d’origine mécanique, inflammatoire, infectieuse, métabolique, tumorale, iatrogène…
D’un point de vue diagnostique et thérapeutique, il faut distinguer quatre grands types de tendinopathies : Les tendinopathies du corps du tendon / Les ruptures tendineuses / Les enthésopathies / Les péri-
tendinites.
La classification semblant actuellement la plus intéressante est celle de Leadbetter, incluant à la fois l’importance de la gêne fonctionnelle mais également la durée d’évolution.
Le diagnostic de tendinopathie doit rester clinique.
Le traitement d’une tendinopathie peut être médical ou chirurgical, mais toujours associé à un traitement fonctionnel et préventif.
Médical : Repos / Contention, Orthèses / Traitements médicamenteux / Infiltrations locales / Masso-kinésithérapie / Physiothérapie / Ondes de choc extra-corporelles.
Chirurgical : Excision complète / Peignage / Suture / Ténolyse / Synovectomie / Immobilisation / Plastie tendineuse / Transfert tendineux / Désinsertion totale / Réinsertion trans-osseuse / Lambeau tendineux local / Transplant libre.
Il est difficile de guérir un patient qui poursuit son activité nocive sans corriger les facteurs extrinsèques et / ou intrinsèques à l’origine de sa tendinopathie.
Le pronostic des tendinopathies mécaniques est moins bon lorsque le patient se présente à l’état chronique, qu’à l’état aigu.
Le traitement d’une tendinopathie doit répondre à un double objectif : Supprimer la douleur induite par les lésions dues au déséquilibre entre les capacités mécaniques du tendon et les contraintes auxquelles il est soumis, et réduire ce déséquilibre afin d’éviter de voir réapparaître la douleur lors de la reprise des activités.
SUMMARY :
The diagnosis od tendinitis is still too often a diagnosis of easiness, not
well clarified. Their dismemberment
authorizes the individualization of mechanical, inflammatory, infectious,
metabolic, tumoral and iatrogenic pathologies.
In a
diagnostic and therapeutic point of view, the authors distinguished 4 major
kinds of tendinopathies : tendinopathy of the tendon himself, tendinous
rupture, entesopathy and peritendinitis.
Currently,
the most interessant classification is the Leadbetter one, which includes the
importance of the functional discomfort and the duration of the evolution. The
diagnosis of tendinopathy has to stay clinical. Their treatment can be medical
or surgical but always associated with a functional and preventive care
(medical : rest, contention, orthesis, medications, infiltrations,
physiotherapy, extracorporeal waves, ; surgical : complete excision, suture,
liberation of the tendon, synovectomy, immobilization, tendinous plasty,
tendinous transfert, total desinsertion, transosseous reinsertion, local
tendinous graft, free transfert, etc).
That is
difficult to heal a patient who continues his noxious activity without
correction of the different factors at the origin of the tendinopathy.
The
prognosis of the mechanical tendinopathies are less satisfactory if the patient
comes with a chronic pain rather than with an acute one.
The
treatment of this tendinopathy has to answer at a twofold goal : eliminate the
pain due to the desequilibrum between the tendinous mechanical capacities and
the real constraints and reduce this desequilibrum in order to avoid a
reappearance of this pain at the time of the resumption of the activities.
INTRODUCTION
Le diagnostic de tendinite est encore trop souvent un diagnostic de facilité, mal précisé, à l’origine de nombreuses propositions thérapeutiques avec des protocoles très variés dont les résultats restent aléatoires, exposant aux risques de chronicité voire de rupture.
Le traitement actuel des tendinites doit en fait tenir compte de trois paramètres intriqués, liés :
– à la précision du diagnostic (topographie, type, évolution) ;
– à la connaissance des différentes thérapeutiques (mode d’action, résultats et contraintes) ;
– à l’analyse du patient (compliance et objectifs).
Oublier un de ces paramètres expose à un traitement inadapté ou inefficace.
PARAMÈTRES LIÉS A LA TENDINITE
Le démembrement des tendinites 2 a permis d’individualiser des pathologies d’origine mécanique, (traumatique ou micro-traumatique), inflammatoire, mais également infectieuse, métabolique, tumorale et iatrogène. La diversité de ces étiologies prouve qu’il est actuellement impropre de parler de tendinite, (car la réaction inflammatoire que traduit le suffixe “ite” est très inconstante) et celui de tendinopathie est préférable.
Les tendinopathies mécaniques, de loin les plus fréquentes, sont des lésions de surmenage de l’appareil locomoteur qui sont le plus souvent la conséquence dans des proportions variables selon l’âge : de l’interaction de facteurs micro-traumatiques liés à l’activité professionnelle ou sportive (facteurs extrinsèques) et de facteurs dégénératifs liés au sujet lui-même (facteurs intrinsèques) 15.
D’un point de vue diagnostique et thérapeutique, il faut distinguer quatre grands types de tendinopathies en fonction de l’anatomopathologie des lésions qui peuvent concerner le corps du tendon, son insertion sur l’os
et-ou les structures péri-tendineuses :
Les tendinopathies du corps du tendon :
Au stade de début, les lésions correspondent microscopiquement à une altération des fibres de collagène associée à des phénomènes cicatriciels qui peuvent évoluer vers une cicatrice normale ou pathologique, stable ou instable.
Au stade chronique, le tendon peut être le siège d’une fissure ou d’une cicatrice pathologique (nodule ou kyste) située en plein corps du tendon, bien palpable
cliniquement, ou objectivée par les examens complémentaires : La fissure est une lésion longitudinale du tendon plus souvent secondaire à des micro traumatismes répétés sur une crête osseuse (tendons péro-
niers 4), que primitive (tendon calcanéen ou patellaire) ; elle peut évoluer en l’absence de cicatrisation vers une dissection progressive du tendon (Fig. 1) /
Fig. 1. Fissure
des tendons péroniers, vue peropératoire.
Le nodule
(Fig. 2) est la conséquence de la cicatrisation anarchique d’une micro-rupture survenue au niveau d’un faisceau de collagène ; la localisation la plus typique est celle du tendon fléchisseur des doigts, entraînant un doigt à ressaut / Le pseudo-kyste est également la conséquence d’une micro-rupture ou d’une désinsertion partielle, mais laissant place à une cavité synovialisée au sein du tendon (Fig. 3) ; la localisation la plus
fréquente est à l’insertion patellaire du ligament patellaire 3.
En cas de lésions dégénératives étagées et associées dans le tendon, on utilise le terme de tendinose. L’absence de parallélisme anatomo-clinique est toutefois fréquente : Ainsi, il existe des tendons douloureux avec une imagerie subnormale (tendinopathie au stade de début), à l’inverse, des tendons pathologiques en imagerie peuvent être douloureux (cicatrice instable), ou parfaitement asymptomatiques (cicatrice stable).
Les ruptures tendineuses :
Elles peuvent être un stade ultime de la tendinopathie mais cela est exceptionnel (pour peu qu’il n’y ait pas eu de geste iatrogène à type d’infiltration).
Ruptures totales : La plupart des ruptures totales surviennent sur un tendon qui ne s’est jamais manifesté cliniquement auparavant.
Ruptures partielles : A l’inverse, les ruptures partielles (Fig. 4) sont beaucoup plus fréquentes chez le sportif, elles prennent le masque d’une tendinopathie chronique à l’origine d’une méconnaissance diagnostique 8. En fait, elles ont un tableau clinique quasi pathognomonique qui associe des signes de continuité du tendon aux différentes manœuvres et l’existence d’une augmentation de la course tendineuse. Le cas le plus typique est la rupture partielle du tendon calcanéen avec manœuvre de Thompson persistante, appui monopodal possible, mais augmentation de la flexion dorsale de la cheville.
Fig. 4. Vue
peropératoire d’une rupture partielle du tendon d’Achille.
Rupture progressive : Il ne faut pas méconnaître la possibilité de rupture progressive qui est une forme de dégénérescence tendineuse qui aboutit à l’allongement progressif du tendon en “chewing-gum”. Cette rupture progressive est surtout caractéristique du tendon du tibial postérieur 5 avec ténosynovite secondaire et déformation en pied plat valgus par perte de fonction.
Les enthésopathies :
L’enthèse correspond à la zone d’insertion tendineuse qui pénètre plus ou moins profondément dans l’os. Cette zone a des caractéristiques bien particulières avec une évolution histologique progressive en 4 zones : Une zone tendineuse où la structure de faisceaux de collagène n’est pas modifiée / Une zone de fibro-cartilage non minéralisée dont les cellules cartilagineuses sont en rangées parallèles / Une zone de fibro-cartilage minéralisée qui est vascularisée et innervée / Une zone où les colonnes fibro-cartilagineuses disparaissent pour se prolonger dans les travées osseuses normales.
Les enthésopathies correspondent le plus souvent à un vieillissement naturel ou provoqué de la zone d’insertion. Ce vieillissement peut se manifester par une ossification intra-tendineuse, mais il se manifeste le plus souvent par des micro-ruptures des faisceaux tendineux, et se révèle macroscopiquement sous forme de nodule fibreux induré cicatriciel ou de kyste. Les localisations les plus fréquentes sont : au niveau des membres inférieurs : l’insertion du tendon calcanéen, du tendon patellaire et des ischio-jambiers / au niveau du membre supérieur : les épicondyliens et les tendons de la coiffe des rotateurs
En fait, elles regroupent à la fois la pathologie même d’insertion du tendon avec une désinsertion ou une rupture d’un nombre plus ou moins important de fibres tendineuses, mais également la pathologie de l’os sous-jacent où peuvent survenir des fractures de fatigue, et celle des bourses séreuses souvent interposées entre tendon et os pour faciliter les phénomènes de glissement. Elles posent donc des problèmes diagnostiques difficiles pour évaluer la part de la pathologie primitive et celle responsable de la symptomatologie, car les traitements divergent selon la prédominance d’une atteinte tendineuse, osseuse ou péri-tendineuse (Fig. 5, 6).
Fig. 6. Aspect
IRM d’une enthésopathie du tendon rotulien avec kyste.
Les péri-tendinites :
Elles peuvent être primitives ou secondaires à une lésion
tendineuse sous-jacente. Il s’agit de ténosynovites, le plus souvent exsudatives
avec épaississement du tendon, aspect inflammatoire clinique et parfois sensation
crépitante. Au stade chronique, les péri-tendinites, responsables de l’épaississement
de la gaine ou d’adhérences, peuvent être source de conflit lors du glissement
du tendon à l’origine de douleurs spécifiques (Fig. 7).
Fig. 7. Aspect peropératoire d’adhérences de ténosynovite chronique.
Bilan pré-thérapeutique d’une tendinopathie :
Le motif quasi exclusif de consultation est la douleur dont l’analyse est une étape fondamentale de la démarche non seulement diagnostique, mais également thérapeutique.
L’interrogatoire doit en préciser de façon minutieuse les caractéristiques : le mode de survenue brutal, (rare), devant faire évoquer une rupture partielle ou progressive sur plusieurs jours ou plusieurs semaines / Les circonstances de déclenchement : activité sportive plus intense ou nouvelle, changement de matériel ou de terrain d’entraînement, modification des gestes techniques / La topographie initiale des douleurs ainsi que l’évolution de la topographie / L’horaire et le rythme de ces douleurs / Le retentissement fonctionnel sur les activités quotidiennes et sportives / Les traitements déjà institués en précisant leur modalité et leur durée et en insistant sur le respect d’une période de repos relatif ou absolu prescrit antérieurement, et sur les antécédents d’injection éventuelle de corticoïdes !
Classification
Pour comparer les différentes études cliniques et thérapeutiques 7, plusieurs classifications prenant en compte la douleur et l’impotence fonctionnelle ont été proposées. Celle qui parait actuellement la plus intéressante est celle de Leadbetter 11, dérivée de l’ancienne classification de Blazina 3, incluant à la fois l’importance de la gêne fonctionnelle (gravité des lésions), et la durée d’évolution (potentiel de cicatrisation) :
Stade I : douleur apparaissant rapidement après l’activité et régressant spontanément en quelques heures, évoluant depuis moins de 2 semaines avec maintien de la capacité fonctionnelle et examen clinique normal.
Stade II : douleur pendant et après l’activité sans réduction notable de celle-ci, évoluant depuis 2 à
6 semaines, avec douleurs localisées à l’examen mais peu ou pas de signes inflammatoires.
Stade III : douleur persistant plusieurs jours après l’arrêt de l’activité, réapparaissant rapidement à la reprise, limitant nettement les capacités fonctionnelles et
évoluant depuis plus de 6 semaines avec signes nets à l’examen.
Stade IV : douleur permanente gênant les activités quotidiennes courantes et empêchant toute activité
sportive.
Au niveau anatomopathologique, les stades I et II sont plus souvent synonymes de lésions microscopiques et réversibles, alors que les stades III et IV correspondent, dans la majorité des cas à des lésions macroscopiquement irréversibles.
Fig. 8. Technique
de palpation du tendon d’Achille.
En pratique :
Le diagnostic de tendinopathie doit rester clinique (Fig. 8) et les examens complémentaires ne doivent être indiqués que dans les conditions suivantes : éliminer des pathologies non micro-traumatiques et démembrer une pathologie intriquée (enthésopathies) / objectiver des lésions intra-tendineuses non accessibles à l’examen clinique (fisssures) / préciser la nature des lésions (nodule, kyste, calcification, rupture partielle).
Si le diagnostic de tendinopathie est le plus souvent facile en cas de douleur réveillée par la palpation, l’étirement passif du tendon et la contraction résistée, l’examen clinique ne permet pas toujours de préciser le type anatomopathologique ou l’étendue des lésions et peut alors nécessiter une imagerie complémentaire. En fonction du tendon symptomatique et de sa topographie plus ou moins profonde : les radiographies à rayons mous, l’échographie, et l’imagerie par résonance magnétique peuvent être indiquées. La tomodensitométrie a des indications plus limitées, mais elle est parfois indispensable pour mettre en évidence ossification, ostéophyte, ou une modification de l’enthèse. Ténographie et ténoscanner sont d’indication plus rare depuis le développement de l’échographie.
Dès lor·s, en fonction du tendon symptomatique, du stade évolutif et de la durée d’évolution, les traitements ont une efficacité très variable.
PARAMÈTRES LIÉS A LA THÉRAPEUTIQUE
Le traitement d’une tendinopathie peut être médical ou chirurgical mais toujours associé à un traitement fonctionnel et préventif.
Traitement médical
Son but est de faire disparaître la douleur. Son risque est de permettre la poursuite des gestes nocifs entraînant la chronicité et l’aggravation progressive de la tendinopathie avec une escalade thérapeutique et une durée d’incapacité prolongée 7.
Repos : il constitue la base du traitement et doit être relatif en respectant la règle de la non douleur. Il faut éviter d’immobiliser complètement le complexe mus-
culo-tendineux (les conséquences délétères de l’immobilisation sont maintenant bien connues), mais interrompre l’activité iatrogène pendant le temps nécessaire. Le plus souvent, la disparition de la douleur dans la vie courante, s’obtient dans les formes mineures, par une simple adaptation de l’activité. Dans les formes plus sévères de tendinopathies, même l’arrêt des activités peut être insuffisant pour obtenir l’indolence et il est alors nécessaire d’associer des contentions ou des traitements complémentaires.
Contentions et orthèses : elles peuvent être souples, semi-rigides ou rigides. Elles ont pour but de limiter partiellement la mobilité articulaire et d’éviter ainsi la mise en tension des structures tendineuses pathologiques. En pratique, les contentions sont surtout utilisées pour les tendinopathies du poignet et des doigts. Les orthèses peuvent avoir un intérêt dans le cadre de semelles correctrices pour les tendinopathies de la cheville et du pied.
Les traitements médicamenteux : ils sont prescrits dans le but de réduire les douleurs et les signes inflammatoires locaux et dans l’espoir de diminuer la durée de cicatrisation et le délai de reprise d’activité.
Les topiques locaux (pommades, gels ou solutés
percutanés, patchs à action antalgique et/ou anti-
inflammatoires) présentent une efficacité non négligeable si leur application est réalisée de façon régulière et prolongée.
Parmi les médicaments per os, les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont plus souvent prescrits que les antalgiques, leur tolérance gastrique est variable mais leurs effets sont limités (d’autant que certains auteurs affirment qu’une réaction inflammatoire transitoire peut être nécessaire au processus initial de réparation tendineuse). En pratique, l’utilisation d’anti-inflammatoires est justifiée au stade aigu pour contrôler une réaction inflammatoire excessive, mais ils sont rarement nécessaires au stade chronique de tendinose douloureuse (d’autant qu’aucun élément inflammatoire n’est généralement retrouvé à l’étude histologique après intervention).
Les infiltrations locales : elles sont encore largement utilisées et associent le plus souvent un anesthésique local et un dérivé cortisonique. Si elles gardent une réputation d’efficacité immédiate et importante, elles présentent toujours le risque imprévisible d’aggravation des lésions par l’action catabolisante de la cortisone sur les fibres tendineuses, associée à la possibilité de poursuite des gestes nocifs. Les pathologies les plus infiltrées sont les doigts à ressaut, les épicondylites latérales, les tendinopathies de la coiffe des rotateurs et les tendinopathies calcanéennes. Les différents travaux randomisés montrent des résultats inconstants, sauf à court terme sur la douleur des épicondylites et sur la mobilité pour l’épaule. Les résultats dans la pathologie du tendon calcanéen sont également variables. Dans les doigts à ressaut ils semblent plutôt positifs, probablement parce qu’il s’agit d’une des rares lésions où une inflammation chronique a été mise en évidence.
Le risque possible d’infiltration intra-tendineuse avec dilacération mécanique et risque de rupture du tendon impose le principe de réserver ce traitement à des indications de douleurs chroniques, après avoir discuté le rapport bénéfices-risques, quitte à laisser le choix au patient. Le nombre d’injections est de 3 au maximum et il n’y a pas d’argument suffisant pour effectuer une autre injection si la précédente n’a pas entraîné d’amélioration. Il faut par ailleurs expliquer au patient que même si l’indolence est obtenue, le repos doit être respecté afin de ne pas léser davantage le tendon. En 1997 des auteurs italiens (Capasso) ont publié une étude prospective, comparative et randomisée utilisant des infiltrations d’inhibiteurs de protéases (Aprotinine ayant un effet anti-inflammatoire, mais non catabolisant) : elles auraient une efficacité supérieure dans les tendinopathies rotuliennes et seraient moins toxiques que les dérivés cortisoniques.
Actuellement, la mésothérapie réalisant des infiltrations multiples, extra-tendineuses et permettant des associations de produits très variés est largement utilisée dans le traitement des tendinopathies aiguës et chroniques. Son efficacité est certaine, mais difficile à évaluer compte tenu, non seulement de l’hétérogénéité des indications, mais également de la grande variabilité de l’association des produits utilisés.
La masso-kinésithérapie : elle tient une place prépondérante dans le traitement. Deux techniques principales sont utilisées : les étirements passifs musculo-tendineux et les massages transverses profonds. Les étirements passifs doivent être réalisés progressivement jusqu’au seuil douloureux. Idéalement, ils doivent être répétés 2 à 3 fois par jour et maintenus pendant une vingtaine de secondes. Les massages transverses profonds (MTP) de Cyriax consistent à mobiliser les tendons dans certaines circonstances pathologiques : inflammation post-traumatique récente ou ancienne, lésions séquellaires en l’absence de calcifications intra-tendineuses. Les MTP sont effectués, au niveau de la zone douloureuse, perpendiculairement à la direction du tendon, à raison de 2 à 3 séances par semaine pour un total d’une quinzaine de séances si les premières sont efficaces. Il est indispensable de prévenir les patients que des douleurs qui peuvent survenir au début de la séance, mais qu’elles doivent diminuer au bout de quelques minutes. Les études, difficilement réalisables contre placebo, ont des résultats variables selon les localisations.
La physiothérapie : les traitements physiothérapiques (ionisations, électrothérapie, ondes courtes, ultrasons, laser, CO2 et cryothérapie) sont souvent prescrits en association avec la masso-kinésithérapie. Les études sont nombreuses, mais l’efficacité de ces thérapies reste incertaine. Cela est principalement lié à la difficulté de réaliser de telles études, qu’il s’agisse du matériel, du suivi, de la mesure objective des résultats, des problèmes d’éthique, de la définition du placebo, de l’influence psychologique, de l’évolution naturelle ou de la guérison spontanée. Néanmoins, ces types de traitement ont pour la plupart une action locale quasi certaine, essentiellement antalgique mais à court terme.
La cryothérapie est une méthode physiothérapique et anesthésique ancienne qui doit être mise à part. Ses effets sont multiples : action anti-oedémateuse (fonction de la précocité de l’application et du degré du refroidissement), vasoconstriction si l’application est inférieure à 20 minutes, antalgie par ralentissement de la vitesse de conduction nerveuse, élévation du seuil d’excitabilité des terminaisons nerveuses et probablement par mise en jeu du système endomorphinique. La cryothérapie reste un bon traitement adjuvant au stade aigu pour éviter œdème, saignement et douleur.
Les ondes de choc extracorporelles 6 : Nouveau venu dans l’arsenal des traitements susceptible d’être utilisé pour les tendinopathies, le traitement par ondes de choc, technique non invasive, apporte une aide non négligeable. Le principe des ondes de choc s’apparente probablement à celui de certaines techniques kinésithérapiques reconnues comme efficaces (massages transverses profonds, massages défibrosants) et combine à la fois une action mécanique et une action biochimique antalgique et/ou anti-inflammatoire locale. Il a été montré en écho-doppler qu’il se produisait une hyper-
vascularisation locale susceptible d’augmenter le métabolisme local. Le protocole habituel comporte le plus souvent, une séance par semaine, ou deux pour les
sportifs de haut niveau, avec un nombre de séances inférieur ou égal à six de façon à proposer un traitement relativement court. Les résultats divergent selon les sites utilisés : elles semblent plus efficaces sur les tendinopathies achilléennes que rotuliennes et sur les enthésopathies des ischio-jambiers plus que sur les épicondylites.
L’efficacité d’un traitement relativement court et la possibilité de poursuivre des activités physiques de façon contrôlée donnent des arguments appréciables pour proposer cette technique à une population active. Il est possible que son association avec les thérapeutiques classiques puisse potentialiser les résultats.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Le traitement chirurgical des tendinopathies n’est pas univoque. Il dépend non seulement du type anatomopathologique de la lésion tendineuse, mais également de son extension au sein du tendon et de l’importance de la fonction de ce dernier au sein de l’appareil locomoteur 9.
Dans le cadre des tendinopathies corporéales dégénératives 10 : un nodule unique ou un pseudo-kyste bien individualisable opératoirement justifie d’une excision complète avec fermeture et suture longitudinale de la perte de substance ainsi créée. Le plus souvent, celle-ci est peu importante et aucun geste complémentaire de plastie tendineuse n’est justifié. En cas de tendinose avec des lésions dégénératives multiples et étagées, il est alors nécessaire d’effectuer un peignage tendineux dans un but diagnostic (localisation des kystes et des nodules à exciser) et thérapeutique (créer une néovascularisation dans le tissu tendineux et un épaississement du tendon) (Fig. 9).
La technique consiste en la division du tendon en plusieurs bandelettes dans le sens longitudinal, sans interrompre la continuité des fibres. Le peignage se réalise au bistouri ou à la pointe mousse, sur toute la hauteur du tendon, depuis la jonction myo-tendineuse jusqu’à l’insertion (Fig. 10). L’intervention peut se faire à ciel ouvert, en percutané ou sous endoscopie, en fonction du type et de l’étendue des lésions. Il n’y a habituellement pas d’immobilisation postopératoire 12.
Fig. 10. Aspect
peropératoire après peignage du tendon rotulien avec kyste à la face profonde.
Dans le cadre des tendinopathies fissuraires : contrairement aux bandelettes du peignage tendineux, les fissurations ne peuvent cicatriser spontanément. Le traitement chirurgical permet alors la suture des fissures ou l’excision d’une lésion fissuraire unique et périphérique. Des gestes associés de stabilisation tendineuse peuvent être nécessaires et imposer une immobilisation postopératoire 4, 16.
En cas de rupture tendineuse 10 : le traitement chirurgical dépend du type et de l’importance de la rupture : en cas de rupture partielle, un simple peignage avec excision de la lésion est suffisant si la lésion ne dépasse pas le tiers du diamètre du tendon, sinon une plastie tendineuse est nécessaire. S’il s’agit d’une rupture progressive, avec pseudo-continuité tendineuse, il faut préférer les plasties à partir d’un tendon de voisinage aux techniques de raccourcissement-suture dans une zone tendineuse dégénérative 5. Enfin, s’il s’agit d’une rupture totale, les techniques de réparation (sutures, plastie, transfert tendineux) sont le plus souvent influencées par l’état local après excision des tissus dévitalisés.
Dans le cadre des enthésopathies : il n’y a toujours pas de consensus sur la technique chirurgicale idéale 14. A la différence des lésions intra-tendineuses, il est difficile d’évaluer, par la clinique et l’imagerie, l’importance des lésions dégénératives d’une insertion. Le peignage tendineux est le plus souvent inutile et parfois iatrogène. Pour certains tendons (épicondyliens), la désinsertion totale s’est avérée le traitement de choix sans conséquence fonctionnelle, mais pour la plupart des autres tendons, la fonction impose d’envisager une plastie de reconstruction de l’enthèse. En effet, après excision des tissus tendineux dévitalisés, des kystes et des ossifications, la fragilisation de l’enthèse nécessite le plus souvent une plastie tendineuse avec résinsertion trans-osseuse à partir d’un lambeau tendineux local, ou d’un transplant libre, parfois même os-tendon (tendon rotulien) 1. Les difficultés techniques, l’immobilisation post-opératoire et la gestion de la rééducation post-opératoire expliquent l’absence de consensus et les résultats encore trop souvent aléatoires.
Dans le cadre de ténosynovites ou de bursites : la technique chirurgicale dépend du caractère primitif ou secondaire à une lésion tendineuse sous jacente. Si ténolyse et synovectomie sont simples et suffisantes en cas de lésion primitive, il est fondamental de rechercher en pré et peropératoire une lésion tendineuse sous-jacente qui nécessite un traitement spécifique.
En pratique, l’analyse des résultats du traitement chirurgical des tendinopathies est tout aussi difficile que celui du traitement médical compte tenu de la diversité des formes anatomopathologiques et des techniques utilisées. Néanmoins, le traitement chirurgical des tendinopathies nodulaires, des pseudo-kystes, des ruptures partielles, des téno-synovites donne globalement 80 % de résultats satisfaisants autorisant la reprise de l’activité dans un délai de 3 à 6 mois en fonction du tendon. Par contre, en cas de plastie tendineuse, de transfert ou de réinsertion, ce ne peut être qu’au cas par cas que le résultat pourra être apprécié et la reprise du sport autorisée. Les critères de reprise sont alors fonction du délai, de l’examen clinique, des tests en travail musculaire excentrique et ne doivent pas être fondés sur l’imagerie toujours très difficile à interpréter sur un tendon opéré.
TRAITEMENT FONCTIONNEL
Il doit être associé au traitement médical ou chirurgical et débuté dès que la symptomatologie douloureuse le permet, c’est-à-dire dès la disparition des douleurs de repos. Son but est de renforcer progressivement le tendon pour lui permettre de supporter les contraintes liées à la reprise de l’activité.
Stanish a proposé, il y a une vingtaine d’années, un programme de rééducation basé sur le travail musculaire excentrique qui peut s’appliquer à toutes les tendinopathies. Son principe est fondé sur la constatation que les tractions permettent d’orienter la cicatrisation tissulaire et de stimuler les fibroblastes qui synthétisent le collagène. Il semble que l’entraînement de la force muscu-
laire, principalement à l’aide de contractions excentriques, augmente la résistance tendineuse en stimulant les mécanorécepteurs situés dans les ténocytes qui jouent un rôle dans la production de collagène néces-
saire à inverser le cycle de la tendinose, et qu’il amé-
liore l’alignement des fibres de collagène et la formation de ponts indispensables à une bonne force tensile. Ces mises en tension peuvent être passives (étirement), ou actives (travail excentrique). Le programme de Stanish est à base d’étirements (préparation du tendon) suivi d’exercices de mise en charge avec des vitesses croissantes et contrôlées (remise en contrainte progressive)
11a
Fig. 11a, b. Technique de musculation excentrique des muscles de la cuisse.
11b
(Fig. 11a, b). De façon pratique, les séances se déroulent selon un protocole précis avec une progression régulière. Il comprend trois phases : Début par un échauffement avec des exercices d’étirements et des exercices musculaires statiques / Suivi par des exercices de musculation excentrique contrôlée (frénation du mouvement en veillant à ne pas avoir un arrêt brutal et en essayant d’amortir le plus possible) ; l’amplitude, la vitesse et le nombre de mouvements doivent être adaptés au seuil douloureux / La séance se termine toujours par une nouvelle séquence d’étirements et d’exercices musculaires statiques. A chaque stade de l’étirement, de l’exercice statique ou de l’exercice excentrique, il est nécessaire de ne pas dépasser le seuil douloureux. Seule cette condition permet d’intensifier les contraintes. Toute douleur dans l’un ou l’autre de ces exercices doit faire arrêter la progression. Ainsi, l’évolution du seuil douloureux permet non seulement de juger de la cicatrisation de l’efficacité du traitement médical mais également des possibilités d’adaptation du tendon et de sa tolérance à subir à nouveau des contraintes.
LES PARAMÈTRES LIÉS AU PATIENT
Il est particulièrement difficile de traiter et de guérir un patient qui poursuit son activité nocive sans corriger les facteurs extrinsèques et / ou intrinsèques à l’origine de sa tendinopathie. Ainsi, le protocole de traitement d’une tendinopathie doit tenir compte non seulement de la précision du diagnostic, mais également de la coopération du patient à partir d’une information claire et de sa compliance au suivi médical pour des objectifs compatibles. Il est nécessaire d’obtenir rapidement l’indolence par le respect du repos relatif et ne pas hésiter à modifier les traitements médicaux et physiothérapiques en l’absence d’efficacité. Un suivi rapproché dans les premières semaines est donc nécessaire pour adapter le traitement sur les tests cliniques et pour évaluer la compliance du patient. D’autre part, dès l’indolence est obtenue, une information sur la progressivité de la reprise de l’activité nocive avec correction des facteurs extrinsèques doit permettre d’éviter une rechute précoce. Une prise en charge en collaboration étroite avec un kinésithérapeute est alors souvent indispensable.
Enfin, il est parfois utile d’envisager avec le patient l’échec du traitement fonctionnel pour déterminer, en fonction de ses impératifs personnels, professionnels ou sportifs, la période la moins pénalisante pour une intervention chirurgicale afin de fixer un calendrier à la fois du suivi, mais également, de l’escalade thérapeutique. S’il est impossible le plus souvent de fixer des délais de guérison en cas de traitement médical, il est évident que la décision opératoire se posera plus facilement et plus rapidement pour le sportif de haut niveau en fonction de ses objectifs, que pour le sportif de loisirs qui peut bénéficier d’un repos plus prolongé ou d’une modification de son activité physique.
En pratique, la prise en charge d’une tendinopathie, pathologie où l’absence de parallélisme anatomoclinique n’est pas rare, doit tenir compte de l’analyse du profil psychologique du patient et des contraintes de son entourage pour éviter le piège des fausses tendinopathies et des traitements mal suivis ou iatrogènes qui peuvent expliquer la plupart des échecs thérapeutiques.
NDICATIONS THÉRAPEUTIQUES
Le pronostic des tendinopathies mécaniques est en règle moins bon lorsque le patient se présente à l’état chronique qu’à l’état aigu.
Lorsqu’un patient se présente rapidement après l’apparition des signes cliniques, les lésions sont le plus souvent microscopiques et réversibles (stade I et II de Leadbetter), les thérapeutiques simples sont efficaces et la récupération s’effectue habituellement en 2 à
10 semaines.
Lorsque le patient est pris en charge à l’état chronique, les lésions sont macroscopiquement irréversibles dans la majorité des cas (stade III et IV de Leadbetter) nécessitant des traitements et une rééducation prolongés et il faut prévoir 1 à 6 mois de récupération. C’est souligner l’importance d’une prise en charge précoce des tendinopathies.
Au stade aigu : la prise en charge thérapeutique dépend du stade de la tendinopathie. A la phase initiale, les mesures habituelles des traumatismes aigus des parties molles doivent être utilisées pendant les 48 premières heures (glaçage, repos, surélévation, compression). Ces mesures peuvent s’associer à d’autres mesures antalgiques et/aux AINS en cas de contrôle douloureux insuffisant. A la phase de cicatrisation
(J4-J21), le repos relatif est poursuivi, associé à une mobilisation du tendon en étirement passif prudent et contrôlé. La physiothérapie peut être associée ainsi que les autres mesures antalgiques. A la troisième phase (J21-J90), le but est de renforcer le tendon par un travail d’étirement passif et des exercices excentriques. Ce travail n’est à commencer que si l’indolence a été obtenue dans la vie courante et à l’examen. Par ailleurs, le tendon n’ayant pas récupéré toutes ses propriétés mécaniques, le programme doit rester très prudent. A la phase de reprise, il est nécessaire d’améliorer les propriétés mécaniques du tendon pour éviter les rechutes, en poursuivant les étirements passifs et les exercices excentriques de difficulté croissante.
Au stade chronique : le traitement est plus compliqué et plus long. Le repos et le traitement précédent sont souvent essayés, mais les résultats sont décevants avec une amélioration transitoire de la symptomatologie et une recrudescence à la reprise de l’activité. En fait, il paraît plus logique de proposer d’emblée des traitements plus agressifs susceptibles de créer des micro lésions fraîches capables de faire cicatriser dans un deuxième temps une lésion chronique non évolutive et désespérément douloureuse. Ainsi, la massothérapie (massages transverses profonds), le laser CO2, et plus récemment les ondes de chocs, sont actuellement les traitements de choix des tendinopathies chroniques et doivent être préférés aux classiques infiltrations parfois efficaces, mais potentiellement dangereuses (risque d’aggravation des lésions et parfois de rupture tendineuse). L’efficacité de ces méthodes thérapeutiques doit être appréciée non seulement pendant le traitement, mais surtout, à distance pour laisser le temps à une cicatrisation secondaire potentielle. Il est classique de considérer qu’il y a échec thérapeutique en cas de persistance des signes cliniques après une durée minimum de trois mois, le traitement chirurgical peut être alors être proposé.
CONCLUSION
Le traitement actuel d’une tendinopathie repose sur un certain nombre de connaissances touchant l’anatomopathologie, la biomécanique et la réparation tendineuse en fonction du tendon symptomatique.
Le traitement bien conduit d’une tendinopathie doit toujours répondre à un double objectif :
– Supprimer la douleur induite par les lésions dues au déséquilibre entre les capacités mécaniques du tendon et les contraintes auxquelles il est soumis lors des activités sportives ou professionnelles.
– Réduire ce déséquilibre afin d’éviter de voir réapparaître la douleur lors de la reprise ou de la poursuite des activités.
Cela nécessite une démarche diagnostique méthodique et complète, un diagnostic lésionnel précis et la mise en place d’un protocole thérapeutique adapté.
Le traitement comprend un repos relatif, un traitement antalgique, un traitement rééducatif basé avant tout sur les étirements et le travail excentrique, sans oublier le traitement préventif et étiologique.
Les indications thérapeutiques doivent être adaptées non pas à l’imagerie, mais à l’importance de la gêne fonctionnelle, de la durée d’évolution en fonction des résultats, des contraintes des nombreux traitements médicaux et chirurgicaux qui ont été proposés, et des objectifs du patient.
DÉBAT
Xxxxxx : Tu nous as parlé de l’écho doppler pulsé qui est un examen que je ne connais pas très bien. A t’il un intérêt pour la suite ? En postop le malade ne va pas très bien : n’as-tu pas tout enlevé ou est-il un peu long à récupérer ?
G. Saillant (Paris) : En préopératoire il n’a pas beaucoup d’intérêt comme l’IRM, même s’il ne faut pas faire de la peine aux radiologues, donc en préopératoire non. En postopératoire, pour la surveillance, c’est très très intéressant car on voit une phase d’un tendon qui est complètement avasculaire en pré et en post-opératoire, et qui ensuite est le siège d’une revascularisation inflammatoire qui se fait avec une pression en haute résistance, puis ensuite en basse résistance, et c’est en fonction de ça qu’on peut dire, enfin que Jean Louis Brasseur avec qui on travaille, nous dit “ton tendon il est cicatrisé”, ça nous permet surtout de voir ceux qui ne vont pas bien, de voir si c’est parce qu’ils ne sont pas vascularisés, ou si c’est parce qu’il y a une rupture partielle, ou une gaine très très épaisse. Pour nous, c’est plus fin que l’IRM, sur l’IRM en postop on ne voit pas très bien, il y a des artéfacts et on ne voit pas très bien.
T. Amari (Versailles) : Que pensez-vous des traitements endoscopiques des entésopathies d’insertion qu’elles soient au niveau du calcanéum ou de la pointe de la rotule ?
G. Saillant (Paris) : Les entésopathies : il y a des endroits où l’on peut couper le tendon, ça guéri très bien, l’exemple typique c’est le tennis-elbow. Que fait le chirurgien il désinsère le tendon, donc il règle le pro-
blème. Je crois que dans les entésopathies, la douleur lorsqu’elle persiste après un traitement chirurgical, ce ne sont pas les fibres qui sont coupées mais c’est les fibres qui restent qui font mal ! Au niveau du calcanéum, certains ont essayé de faire des bursoscopies, des tendinospocies, j’en ai vu une ou deux, je n’ai pas vu grand chose mais c’est peut-être parce que je n’avais pas bien vu ! Au niveau de la tendinite rotulienne, là c’est sûrement possible parce que c’est un problème de conflit, le tendon ne s’insère pas sur la pointe de la rotule, il passe au dessus et c’est la pointe qui s’allonge, quand vous voyez des radios de vieux basketteurs, entre 18 ans et
35 ans la pointe de leur rotule s’est complètement allongée, comme les calcanéums chez les marathoniens. L’Haglund du marathonien il n’existe pas à 15 ans, il existe à 35 ans, parce que ça a poussé, c’est un ostéophyte d’une zone de glissement et je crois qu’il faut supprimer cet ostéophyte qui rentre dans le tendon. Donc là au niveau du tendon rotulien, je crois que c’est vraiment une bonne indication. Pour le calcanéum, je ne vois toujours pas.
J. Letenneur (Nantes) : Est-ce que tu as constaté un morphotype particulier du pied, par exemple des pieds creux pour ces tendinites d’insertion.
G. Saillant ( Paris) : Il y a des pieds creux, des pieds plats, ça dépend encore là aussi beaucoup du sport que l’on fait. Le sprinter a obligatoirement un pied creux, le marathonien a obligatoirement un pied plat et je n’ai pas vu d’incidence de relation entre les deux. Peut-être qu’on n’a pas assez cherché et je ne crois pas trop au problème des semelles pour corriger cela, je ne vois pas pourquoi à 30 ans, brutalement il faut corriger une déformation qui existe depuis longtemps !
J. Letenneur (Nantes) : C’est vrai qu’on trouve tous les morphotypes possibles. As-tu utilisé pour des ruptures basses au niveau d’une entésopathie avec rupture, la technique de Lerat avec la plastie au tendon rotulien ?
G. Saillant ( Paris) : Non, mais c’est vrai que la technique de Lerat est intéressante, de prendre un tendon rotulien et de faire os-tendon. On a un petit peu la même orientation, c’est à dire que moi je réinsère le tendon dans l’os, lui fait effectivement le même genre de chose, il fait une réinsertion de façon différente. Je n’aime pas trop prendre quelque chose qui est normal chez un sportif, dont il se sert quand même beaucoup, mais je crois que l’idée est sûrement bonne.
J. Letenneur (Nantes) : Nous on l’a utilisé à différentes reprises dans le service avec toujours de bons résultats. Mais c’est vrai que ça fait peur d’aller prélever un tendon.
Xxxxx : Dans les tendinites d’insertion d’Achille avec ou non rupture partielle, quelle est votre technique privilégiée actuellement ?
G. Saillant (Paris) : La pathologie de l’insertion d’Achille est la plus compliquée. Il y a trois possi-
bilités :
– On commence par faire une voie d’abord para-tendineuse interne, on excise la bursite. On excise la tubérosité et on essaye de voir la face antérieure du tendon, ce qui n’est pas toujours facile afin de vérifier s’il y a une fissure ou rupture très partielle que l’on peut simplement exciser.
– S’il y a le moindre doute ou si l’on ne peut pas être très à l’aise pour faire ce geste, nous n’hésitons pas maintenant à fendre le tendon longitudinalement à la face postérieure de ce dernier comme pour une tendinite rotulienne. Pour cela, on le dépérioste sur le calcanéum (le tendon s’insère à la partie médiane du calcanéum). On ouvre le tendon qui permet de bien voir les lésions. S’il y a des toutes petites lésions, de toutes petites calcificatons sans véritable rupture, on les excise simplement.
– Si par contre manifestement, les lésions sont plus importantes comme le laissait suspecter parfois les examens préopératoires, il ne faut pas hésiter, comme nous le faisons de plus en plus, à aggraver la désinsertion pour désinsérer complètement le tendon. On fait alors avec une petite pince gouge une tranchée dans le calcanéum et l’on va réinsérer le tendon par cadrage avec des points en double U inversé comme pour une désinsertion du sus et du sous-épineux au niveau du trochiter.
Il y a donc trois niveaux dans l’agression thérapeutique des lésions tendineuses d’insertion d’Achille qui restent pour nous les lésions les plus difficiles à traiter.
Xxxxx : Et dans ces cas-là, faut-il immobiliser le malade en postopératoire ? et combien de temps ?
G. Saillant (Paris) : Dans ces cas-là, ce sont les seuls qu’on immobilise au moins pendant 45 jours, comme une rupture d’Achille, puis une talonnette, etc… Pour les autres, la rééducation postopératoire c’est pas de rééducation, c’est une talonnette de 3 cm qu’ils mettent dans leur chaussure et qu’ils liment tous les jours sur trois semaines, ils passent d’un équin à la mise à plat, c’est tout.
Khoury (Lanmezan) : Avez-vous des problèmes
cutanés ?
G. Saillant (Paris) : Oui, bien sûr qu’on a des problèmes cutanés. On a déjà deux ou trois ruptures pour lesquelles on a été un peu optimistes, on les a fait remarcher et faire du footing assez rapidement et on a je crois sur les 156, 16 problèmes cutanés, et dans 95 % des cas des soucis cutanés ils avaient été infiltrés, alors que dans les non problèmes cutanés, l’infiltration n’était que de 60 % des cas. Donc c’est quand même très significatif, et notre grosse trouille c’est le problème cutané, c’est pour ça qu’on essaie de les faire en percutané autant que possible, mais c’est surtout l’infiltration qui donne en post-op des soucis cutanés. On passe un temps fou avant l’intervention à regarder la moindre petite zone de dépigmentation. S’il y a une zone de dépigmentation,
il faut prendre une autre voie d’abord externe alors
que d’habitude on passe en interne. Il y a même eu quelques interventions de chirurgie plastique pour exciser la peau qui n’a pas encore nécrosé mais est devenue papier à cigarette par les infiltrations avec des corticoïdes retard ; il y a des corticoïdes retard qui nécrosent la peau !
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