TRANSFERT DE FIBULA VASCULARISÉE
UTILISATION EN ORTHOPÉDIE ET TRAUMATOLOGIE
A propos de 51 cas
Vascularized fibular grafts in orthopaedics and traumatology.
Review of 51 cases
DRÉANO T.*, SIRET P.*, SEVESTRE F.X.*, AILLET S.*, LANGLAIS F.*
LE NEN D.**, DUBRANA F.**,
RIZZO C.**, PRUD’HOMME M.**, LEFÈVRE C.**
| MOTS CLES | KEYWORDS | Code MEARY |
Transfert Fibula |
Transfer Fibula |
4790.5 |
* Service d’Orthopédie, Hôpital Sud, BP 59129, 35056 Rennes Cedex 2 .
** Service d’Orthopédie, CHU, bd Tanguy-Prigent, 29609 Brest.
Les demandes de tirés à part sont à adresser à T. DréanoF
Réf : ANN. ORTHOP. OUEST - 2003 - 35 - 181 à 188
RÉSUMÉ : Cinquante et un transferts de fibula vascularisée ont été réalisés par les deux services pour des indications soit orthopédiques : tumeurs osseuses16, ostéonécroses de la tête fémorale selon la technique décrite par Urbaniak16, soit traumatologiques pour des pertes de substance osseuse étendues.
Pour les indications tumorales, les résultats carcinologiques sont bons. Le résultat fonctionnel a été jugé bon dans 86 % des cas. Les résultats radiologiques sont bons dans 64 % des cas. Ils ont été meilleurs lorsque la fibula fut utilisée de première intention..
Pour la traumatologie, on note un bon résultat fonctionnel dans
89 % des cas et un bon résultat radiologique dans 70 % des cas.
Pour les ostéonécroses de la tête fémorale, la vitalité de la fibula est difficile à analyser. Les résultats sont en cours d'évaluation et feront l’objet d’un prochain travail.
On note dans cette série 3 échecs qui ont conduit à une amputation. Ces échecs sont survenus sur des terrains particuliers (radiothérapie, infection, problème vasculaire pré-existant…). 7 fractures sont survenues, ayant consolidé dans la plupart des cas avec un traitement orthopédique, dans 3 cas il a été nécessaire de réaliser une greffe osseuse secondaire.
Au niveau du site donneur, la morbidité est faible : 2 parésies transitoires / 2 contractures du fléchisseur de l’hallux / une rançon esthétique toujours jugée acceptable.
Au total, le transfert de fibula vascularisée dans des indications très variées d’orthopédie-traumatologie, permet d’assurer le comblement d’un défect osseux majeur avec une fiabilité satisfaisante, au prix de séquelles esthétiques et fonctionnelles minimes.
SUMMARY : Fifty-one fibular transfers were realized for orthopaedics (bone tumor or necrosis of the femoral head according the Urbaniak’s technique) or traumatology (extensive bone loss).
For the tumoral indications, the carcinologic results were good. The functional result was good in 86% of the cases. The radiological results were good in 64% cases. They were better when the fibula was used in first intention.
For the traumatology, the functional result was good in 89% of the cases and the radiological result was good in 70% of the cases.
For the necrosis of the femoral head, the vitality of the fibula is difficult to analyze. The results were in the process of evaluation and will be the subject of an other study.
Three failures ended up in an amputation. These failures took place in particular patients (radiotherapy, infection, pre-existent vascular problem….). Seven fractures were diagnosed. The consolidation was obtained most of the time with an orthopaedic treatment, 3 cases required a bone grafting.
At the donor-site, the morbidity was low : 2 transient pareses, 2 contractures of the flexor longus and an aesthetically pleasing scar often found quite acceptable.
At least, the vascularized fibular transfer in these various indications allows the filling-in of major bone defect with a satisfactory reliability, at the expense of minimal plastic and functional sequels.
INTRODUCTION
L’essor de la microchirurgie depuis une trentaine d’années a permis de développer les transferts osseux revascularisés. Taylor15 en 1975 rapporte le premier transfert osseux libre réalisé avec succès chez l’homme : il s’agit de la reconstruction d’une perte de substance post-traumatique tibiale par un lambeau libre de fibula.
Grâce à leurs propriétés : consolidation accélérée, meilleures qualités mécaniques, résistance aux terrains “difficiles”, les possibilités de reconstruction par fibula vascularisée ont révolutionné la chirurgie des grandes pertes de substance osseuse au-delà de 5 cm.
Le prélèvement de la fibula vascularisée nécessite une bonne connaissance de sa vascularisation2, 18 : La vascularisation de la diaphyse fibulaire est double, centro-médullaire et périostée, sous la dépendance de l’artère fibulaire. La vascularisation centro-médullaire est assurée par l’artère nourricière qui pénètre la fibula à son tiers moyen. La vascularisation périostée est assurée par les branches périostées directes ou musculo-périostées. (Fig. 1). L’épiphyse et la métaphyse proximales sont vascularisées indépendamment par des branches issues de l’artère tibiale antérieure.
En conséquence, lors du prélèvement fibulaire, il faut respecter les 7 cm proximaux car la vascularisation est différente, et un prélèvement proximal expose à un risque pour le nerf fibulaire. Il faut respecter les 7 cm distaux, non pas pour un problème vasculaire, mais pour ne pas déstabiliser la cheville. Des ostéotomies de la fibula sont possibles puisqu’il existe une double vascularisation centro-médullaire et périostée. Enfin, la longueur prélevable de fibula est en moyenne comprise entre 20 et 25cm.
MATÉRIEL et MÉTHODE
Série
51 transferts de fibula ont été réalisés par les deux services pour des indications orthopédiques ou traumatologiques (6 cas de reconstruction en chirurgie maxillo-faciale n’ont pas été retenus). Il s’agissait de 33 indications orthopédiques : 16 cas de tumeurs osseuses, 16 cas d’ostéonécrose de la tête fémorale traités selon la technique décrite par Urbaniak, et 1 cas d’arthrodèse du genou après échec d’une prothèse totale de genou.
Dans 18 cas, le transfert fibulaire a été réalisé pour une indication traumatologique, le plus souvent dans le cadre d’une perte de substance des os longs (fémur, tibia, humérus, avant-bras). On note 3 cas d’arthrodèse talo-crurale et 1 cas de reconstruction d’un traumatisme complexe de la main.
Le transfert de fibula était libre dans tous les cas, sauf 2 fois où pour une perte de substance située autour du genou le lambeau fibulaire a été utilisé pédiculé retourné (lambeau en ilôt vasculaire proximal). Le transfert fibulaire était : osseux isolé dans 44 cas / 7 cas étaient composites, avec 3 cas de lambeau ostéomusculaire et
4 cas de lambeau ostéocutané. ( Fig 2, 3a, b). La perte de substance moyenne à reconstruire était de 12 cm.
Nous pouvons dans cette série distinguer d’emblée 3 sous-groupes : pathologie tumorale (16 cas) / traumatologie (18 cas) / ostéonécroses de la tête fémorale (16 cas).
Fig. 2.
Prélèvement fibulaire.
.
Fig. 3b. Lambeau fibulaire ostéo-cutané
Pathologie tumorale : 16 cas
Il s’agissait de 7 fémurs, 5 humérus, 3 tibias et 1 ulna. (Fig. 4).
Fig. 4. Reconstruction
humérale après résection carcinologique : Fibula vascularisée utilisée comme
greffe intercalaire pour une lésion diaphysaire.
Dans 14 cas, il s’agissait d’une tumeur maligne, et dans 2 cas d’une tumeur à malignité locale. La fibula vascularisée a été utilisée comme chirurgie de première intention dans 10 cas, la fibula étant le plus souvent utilisée comme greffe intercalaire pour une lésion diaphysaire (6 cas). La fibula vascularisée a été réalisée dans le cadre d’une chirurgie de reprise dans 6 cas, toujours dans le cadre de reprise d’arthrodèse, la fibula étant utilisée pour réaliser la consolidation secondaire d’une arthrodèse initialement réalisée avec une allogreffe.
La perte de substance moyenne dans ce groupe tumoral était de 14 cm, le prélèvement fibulaire moyen était de 19 cm. Dans 2 cas, il s’agissait d’un prélèvement composite avec une palette cutanée. Dans la plupart des cas, le prélèvement fibulaire était homolatéral (11 cas sur 16).
Traumatologie : 18 cas
Il s’agissait de pertes de substance osseuse avec defect important, supérieur à 5 cm. La lésion siégeait 5 fois au niveau du fémur / 5 fois au niveau du tibia / 3 fois au niveau de l’humérus / 3 fois au niveau de la cheville (Fig. 5) /1 fois au niveau de l’ulna / 1 fois au niveau du poignet (Fig. 6a, b, c). La fibula vascularisée a été réalisée comme chirurgie de première intention dans 11 cas, elle a été proposée en chirurgie de reprise pour échec itératif de greffe osseuse conventionnelle dans 7 cas. La perte de substance moyenne dans ce sous-groupe était de 9 cm, le prélèvement fibulaire moyen était de 16 cm.
Fig. 5.
Reprise d’arthrodèse talo-crurale post-traumatique : Fibula vascularisée sur
un échec d’arthrodèse par technique conventionnelle pour ostéoarthrite post-traumatique.
traumatique.
a. Préopératoire après parage.
b, c. Postopératoire (lambeau fibulaire ostéo-cutané).
Ostéonécrose de la tête fémorale : 16 cas
Dans cette série, les ostéonécroses de la tête fémorale ont été incluses uniquement pour étudier la morbidité du prélèvement de fibula. Les indications et les résultats de cette technique sont en cours d’évaluation et feront l’objet d’un prochain travail11.
Méthode
Il s’agit d’une revue clinique et radiologique, le suivi des patients étant assuré par l’opérateur à 6 semaines
3 mois, 6 mois, 1 an puis de façon plus espacée en fonction de l’évolution. Aucun patient n’a été perdu de vue.
Le bilan clinique évaluait les complications secondaires, la morbidité au niveau du site donneur, et les résultats sur la fonction.
Pour le groupe tumoral : cette évaluation fonction-nelle a été menée selon les consignes du System for Functionnal Evaluation of Surgical Management of Musculo-Skeletal Tumors proposé par la Musculo-Skelettal Tumor Society9 qui tient compte de 7 facteurs : mobilité, douleur, stabilité, déformation, force, activité fonctionnelle, degré de satisfaction (chaque région anatomique ayant son système d’évaluation).
Pour le groupe traumatologique, on a tenu compte de l’existence ou non d’une douleur, de l’activité quotidienne réalisable, éventuellement des mobilités, et enfin de la reprise ou non d’une activité professionnelle. Le résultat rapporté a été évalué lors de la dernière consultation, date retenue pour le calcul du recul maximum. C’est un résultat global, jugé excellent, bon, faible ou pauvre.
Le bilan radiologique évaluait : la consolidation (fusion ou non des extrémités proximale et distale), l’hypertrophie du greffon et son remodelage. L’hypertrophie a été appréciée par l’index d’hypertrophie, méthode d’évaluation radiologique introduite par De Boer et Wood3. Le résultat radiologique rapporté a été évalué lors de la consultation de contrôle à un an. Il donne une appréciation sur la vascularisation fibulaire, les modifications plus tardives du greffon fibulaire étant autant liées aux contraintes mécaniques qui lui sont appliquées qu’à son aspect vascularisé ou non. C’est un résultat global, jugé excellent, bon, faible ou pauvre.
RÉSULTATS
(Les résultats des fibula vascularisée dans le cadre des ostéonécroses de la tête fémorale sont en cours d’évaluation et feront l’objet d’un prochain travail).
Complications au niveau du site donneur
Il a été noté 2 parésies transitoires ainsi que 2 contractures du fléchisseur de l’hallux. La rançon esthétique a toujours été acceptable car la cicatrice est longue mais discrète sauf quand on a utilisé une palette cutanée. Aucune autre complication fonctionnelle n’a été observée en respectant une technique chirurgicale rigoureuse.
Résultat en fonction du type de pathologie
Pathologie tumorale : 16 cas
Le recul était compris entre 2 et 17 ans. Trois malades étaient décédés : 2 fois il existait des métastases d’emblée, 1 patient a présenté une leucémie post-chimiothérapie. La résection tumorale était comprise entre 9 et
22 cm, avec une moyenne de 14 cm. La résection était carcinologique, large, dans 15 cas sur 16, elle a été jugée marginale 1 fois.
Les complications :
– 2 échecs mécaniques avaient entraîné une amputation secondaire : il s’agissait dans ces deux cas d’une fibula vascularisée réalisée comme chirurgie de reprise pour un échec d’arthrodèse du genou sur un terrain septique et irradié.
– 3 hématomes postopératoires précoces, ont été repris chirurgicalement sans complication secondaire.
– 2 cas de fractures du greffon fibulaire déplacées ont consolidé, dans un cas avec un traitement orthopédique (humérus) et dans un cas après une ostéosynthèse itérative (fémur distal).
Les résultats :
– Humérus proximal : 5 cas. Les résultat fonctionnels étaient bons avec 3 très bons résultats, et 2 bons résultats. La fibula a été encastrée avec une pénétration centro-médullaire distale et céphalique proximale, associée à une ostéosynthèse par plaque. Quand une plaque épaisse était utilisée (arthrodèse), l’hypertrophie était inférieure à 25% / Quand aucune ostéosynthèse par plaque n’était effectuée, il y eut une fracture et un cal vicieux / Si une plaque fine était mise en place,
l’hypertrophie était satisfaisante (3 cas). (Fig 7a, b).
Fig. 7a.
Postopératoire. 
– Fémur distal : 3 cas. On obtenait l’indolence, un périmètre illimité, une vie active mais une mobilité du genou faible (0/20, 0/40, 0/60). La fibula a été mise en place en étai médial, en compression, associée à une lame plaque ou une vis plaque latérale. (Fig. 8).
Fig. 8.
Reconstruction fémorale oncologique. Reconstruction fémorale par fibula vascularisée
interne et allogreffe externe (greffe osseuse composite).
Fig. 9.
Enclouage fémoro-tibial TDN et fibula vascularisée.
Fig. 10. Consolidation après fracture traitée orthopédiquement de la fibula
vascularisée
Fig. 11.
Echec vasculaire. Fracture de la fibula et du matériel d’ostéosynthèse.
– Arthrodèse du genou : 5 cas (Fig. 9). Dans 4 cas, la fibula a été utilisée en chirurgie secondaire pour reprise d’allogreffe fémoro-tibiale dans le cadre d’arthrodèse primaire de sauvetage (aucun muscle conservable). On observait au niveau de ces allogreffes 80 % de résorption vers 7-8 ans. Le clou fémoro-tibial initial était conservé, et la fibula apposée en attelle. Les résultats étaient médiocres, avec 1 cas d’échec qui a conduit à une amputation, et peu d’hypertrophie dans les autres cas (ces reprises ont été réalisées sur des terrains difficiles, irradiés ou septiques chroniques). Dans le seul cas où l’arthrodèse a été proposée d’emblée avec un clou et une fibula, le résultat fut bon.
Globalement, au niveau de cette série, le bilan clinique était excellent ou bon dans 86 % des cas, le bilan radiologique était excellent ou bon dans 64 % des cas. On constatait un échec et peu d’hypertrophie dans les chirurgies de reprise après radiothérapie ou sepsis chronique. Les résultats radiologiques étaient meilleurs si la fibula était utilisée en première intention : 75 % de bons résultats en première intention contre moins de
50 % dans les chirurgies de reprise.
Traumatologie (18 cas)
Les complications
– Cinq fractures de la fibula qui ont toutes consolidé avec un traitement orthopédique (Fig. 10).
– Un échec vrai qui a conduit à une amputation de jambe : il s’agit d’un échec vasculaire du greffon avec fracture et pseudarthrose (Fig. 11).
– Trois retards de consolidation : 1 cas de reprise chirurgicale pour pseudarthrose et 2 cas d’arthrodèses talo-crurales sur des terrains vasculaires.
– Il a été nécessaire, dans trois autres cas de réaliser une greffe osseuse secondaire pour obtenir la consolidation.
Globalement le résultat fonctionnel était bon dans
89 % des cas et le résultat radiologique était bon dans 70 % des cas. Quel que soit le type de pathologie, la consolidation osseuse était en général obtenue entre le
4 et 5e mois, et l’appui total autorisé à un an.
DISCUSSION
L’incorporation d’une greffe osseuse dépend de la qualité du site receveur, du type de greffon (cortical, spongieux) et enfin du type d’immobilisation. Les avantages des greffes osseuses vascularisées ont été bien démontrés, avec absence de résorption osseuse, initiation immédiate et rapidité de la consolidation, préservation de l’architecture corticale et enfin et surtout absence d’influence de la qualité du site receveur sur la survie du greffon1.
Le transfert de la fibula vascularisée est un lambeau fiable surtout dans sa forme osseuse pure7, 12, 14, 17. On note dans cette série 3 échecs vasculaires ayant conduit à une amputation, dans tous les cas lors de chirurgie de reprise sur des terrains particuliers (sepsis chronique, radiothérapie…). En dehors de ces échecs vrais, les résultats sont moins bons si le transfert de fibula est réalisé en chirurgie de reprise pour un problème mécanique, avec globalement 2/3 de bons résultats radiologiques et 1/3 de faibles ou pauvres. Nous conseillons donc, quand cela est possible, de faire le transfert de fibula vascularisée en première intention.
La morbidité au niveau du site donneur est le plus souvent mineure et bien tolérée6, 16, si on respecte une technique de prélèvement rigoureuse5, 10.
Devant une perte de substance osseuse traumatique ou “carcinologique”, le choix de la technique de reconstruction que nous réalisons dépend de 4 facteurs :
– Quelle sera la longueur de la perte de substance après résection osseuse en zone saine ? Nous réservons le transfert de fibula pour des pertes de substance supérieures à 5 cm
– Existe-t-il ou existera-t-il une perte de substance associée des parties molles ? Ceci conduirait à proposer un lambeau composite ostéo-musculaire, ou ostéo-cutané .
– Quel est l’état vasculo-nerveux ? L’artériographie est systématique en préopératoire dans les pertes de substance osseuses post-traumatiques importantes4, 13, 19. Enfin, il ne faut pas reconstruire le membre inférieur si la plante du pied est insensible.
– Existe-t-il un sepsis évolutif ou non ? Une antibiothérapie adaptée et prolongée sera alors indispensable.
Quand on envisage un transfert de fibula, il faut discuter le type d’ostéosynthèse et la nécessité d’une greffe osseuse complémentaire. Le remodelage dépend des contraintes qui sont appliquées sur la fibula, et donc du type d’ostéosynthèse .
• Au membre inférieur : Un bon remodelage est obtenu en utilisant un montage permettant la mise en compression de la fibula placé en dedans de l’axe diaphysaire. Pour les pertes de substance métaphysaires du fémur distal, une plaque latérale avec étai fibulaire en dedans est conseillée. Pour les arthrodèses du genou, un clou fémoro-tibial en titane est plus prudent.
• A l’humérus, une ostéosynthèse interne est nécessaire, mais celle-ci doit être légère pour permettre un remodelage optimal. Une ostéosyntèse semi-rigide avec fixation du greffon aux deux extrémités est un bon compromis entre stabilité et élasticité.
Nous déconseillons d’associer d’emblée une greffe osseuse iliaque en première intention dans la chirurgie carcinologique, car souvent ces patients ont un traitement associé chimiothérapique et / ou radiothérapique avec un risque de perte de ce greffon8. Par contre, on propose de réaliser d’emblée un greffon aux extrémités en traumatologie, et dans les chirurgies de reprise.
Les fractures du greffon peuvent être traitées orthopédiquement le plus souvent. Les 7 cas de fractures secondaires du greffon ont consolidé 6 fois avec un traitement orthopédique et n’ont nécessité qu’une seule fois une reprise chirurgicale. Ceci n’a eu aucune incidence sur le résultat final, avec un bon résultat radiologique et clinique.
CONCLUSION
Au total, le transfert vascularisé de fibula est un lambeau fiable, surtout dans sa forme osseuse pure. La morbidité au niveau du site donneur est le plus souvent mineure et bien tolérée en respectant une technique chirurgicale rigoureuse. Ce transfert vascularisé peut être proposé dans les pertes de substance osseuse en traumatologie et en “carcinologie”. Il est préférable, si possible, de l’utiliser en première intention car les résultats sont moins bons dans les chirurgies de reprise. Le montage doit permettre la consolidation et le remodelage de la fibula.
DÉBAT