STINDEL. E.
Les fractures thalamiques du calcanéum restent à l’aube du troisième millénaire des fractures dont la prise en charge s’avère difficile.
Douze ans après le symposium de la SOFCOT, la multitude des attitudes thérapeutiques témoigne de l’absence de consensus dans le choix du traitement ou dans les modalités de sa réalisation. Certains restent aujourd’hui d’ardents défenseurs du traitement fonctionnel, d’autres défendent ardemment la chirurgie à ciel ouvert, alors qu’entre ces deux extrêmes certaines équipes ne réalisent uniquement que des Relèvements-Enclouage à Foyer Fermé (R.E.F.F.).
Au delà de ces débats d’école, ils nous est apparu intéressant d’analyser les résultats obtenus par les différentes techniques, en prenant en compte la grande diversité anatomo-pathologique des lésions.
Si il est un lieu commun de rappeler que le succès du traitement effectué dépend essentiellement du choix de la bonne indication, il est également important de souligner ici la complexité de cette décision devant des lésions ostéo-articulaires dont l’analyse radiographique ou scannographique est toujours compliquée.
Afin de mieux analyser ces lésions nous débuterons cette table ronde par un bref rappel anatomique qui mettra en place l’ensemble des éléments nécessaires à une bonne compréhension des mécanismes physiopathologiques des lésions observées.
Au terme de ces rappels anatomiques effectués par Christine CADU, Jean-Philippe IBORRA interviendra pour préciser la description des mécanismes lésionnels et rappellera les éléments importants du bilan d’imagerie pré- per- et post-opératoire. Il nous précisera le rôle important qu’a joué la tomodensitométrie au cours de ces dix dernières années dans la compréhension et la classification des types lésionnels.
Jean-Michel BOSSIS nous présentera les résultats globaux d’une série rétrospective de 270 dossiers au recul moyen de 6 ans.
Les résultats des différentes méthodes thérapeutiques seront rapportées successivement par Christine CADU (Traitement orthopédique), Thomas LE CARROU (R.E.F.F) , Jean-Marc HAMON (Ostéosynthèse - plaques exclues), Christine CADU (Reconstruction – Plaques).
Un grand merci au Professeur Dominique LE NEN pour ces conseils toujours très précieux…
Si la chirurgie à ciel ouvert apparaît comme prenant une place progressivement croissante dans notre arsenal thérapeutique, elle est cependant associée à une iatrogénicité non négligeable. Nous présenterons les complications de ces fractures thalamiques en insistant sur les complications cutanées et leur traitement en raison de leur fréquence élevée. Les complications extra-cutanées seront traitées dans un chapitre spécifique.
Au terme de la présentation des résultats de cette série, nous laisserons la parole au Docteur Patrick CRONIER. En ma qualité de directeur de cette table ronde je lui ai demandé de bien vouloir nous faire partager sa grande expérience du traitement des fractures du calcanéum. Spécialiste incontesté du domaine, il nous livrera ici un enseignement riche tant sur l’analyse des lésions que sur leur traitement.
Il me restera alors à conclure cette table ronde et à en tirer les enseignements importants afin que tous jeunes et moins jeunes nous progressions dans la prise en charge de ce type de lésions.
Je terminerai ici en remerciant vivement l’ensemble des participants à cette table ronde. L’intérêt, le sérieux et l’enthousiasme dont tous ont fait preuve au cours de cette année de préparation nous ont permis de conduire notre barque à bon port. Sans oublier le disparu…
CADU. C.
Ce premier chapitre n’a pas pour objectif de réaliser une description exhaustive de l’anatomie morphologique et fonctionnelle du calcanéum. Son objectif est de rappeler brièvement les principaux repères anatomiques dont la connaissance est nécessaire pour l’interprétation des éléments iconographiques présentés au chapitre 2.
ANATOMIE DESCRIPTIVE :
Le calcaneum est l’os le plus volumineux de l’arrière pied et forme avec le talus, le tarse postérieur 6.
En situation superficielle, il forme le relief du talon.
Le calcaneum présente 4 parties individualisables :
En arrière, la tubérosité calcanéenne.
En avant, le processus antérieur ou grande apophyse.
En dedans, la petite apophyse ou sustentaculum tali, structure articulaire antéro-médiale surplombant le canal calcanéen.
La partie centrale ou corps calcanéen.
On décrit six faces :
La face dorsale articulaire dans ses 2/3 avec les facettes
articulaires talaire antérieure, moyenne et postérieure. (Fig. 1)
La face antérieure entièrement recouverte de cartilage, elle
s’articule en avant à l’os cuboïde.(Fig . 2)
La face postérieure correspond à l’insertion du tendon terminal
du muscle triceps sural.(Fig. 3)
La face latérale est de toutes la plus accessible en per-opératoire,
elle constitue la voie d’abord habituelle des fractures du calcaneus. C’est
sur cette face que sera fixée la plaque d’ostéosynthèse.(Fig. 4)
La face médiale est caractérisée par le sustentaculum tali,
cet auvent osseux constitue une zone favorable à l’appui d’un vissage thalamique
par voie latérale. (Fig. 5)
La face plantaire. (Fig . 6)
ELEMENTS D’ARTHROLOGIE :
Le calcaneum et l’avant pied sont unis l’un à l’autre par l’articulation calcanéo-cuboïdienne, correspondant à la partie antérieure de la grande apophyse.
Le talus et le calcaneum sont unis l’un à l’autre par l’articulation sub-talienne.
Ce complexe articulaire talo-calcanéen est constitué de deux
articulations distinctes (Fig. 7) : 
• Articulation talo-calcanéenne antérieure
• Articulation talo-calcanéenne postérieure, la plus importante des deux correspondant à l’articulation sub-talienne proprement dite.
L’architecture interne du calcaneum est faite de tissu spongieux limité en surface par une coque d’os compact. L’os spongieux présente de nombreuses travées regroupées en 4 systèmes décrits de la façon suivante 17:
• Arc interne : passant par le scaphoïde, les trois cunéiformes, et les trois premiers métatarsiens.
• Un système ogival inversé partant du talus et transmettant les forces aux deux piliers de la voûte plantaire.
• Un système de travées calcanéennes postérieures.
• L’arc externe passant par le cuboïde et les deux derniers métatarsiens.
Enfin, il existe au centre de ces travées un partie de faible densité osseuse.
RAPPORTS ANATOMIQUES
Tendineux :
A la face latérale : les tendons terminaux des muscles long et court fibulaire.
A la face médiale : les tendons terminaux des muscles long fléchisseur de l’hallux, long fléchisseur des orteils et tibial postérieur.
A la face postérieure : le tendon terminal du muscle triceps sural
A la face plantaire : le muscle abducteur de l’hallux, l’abducteur du petit orteil, le court fléchisseur des orteils, et le carré plantaire.
Vasculo-nerveux :
La vascularisation est assurée par trois contingents :
1. Médial par l’artère tibiale postérieure
2. Antérieur par l’artère dorsale du pied
3. Latéral par l’artère fibulaire
Toutes ces artères sont largement anastomotiques et la richesse de cette vascularisation rend compte de la rareté des complications à type de nécrose osseuse du calcanéum
Cheminant sur la face latérale en compagnie de la veine saphène externe, on retrouve le nerf cutané latéral.
Fig.1. Face dorsale
Fig.3. Face postérieure
Fig.4. Face latérale
Fig.5. Face médiale
Fig.6. Face plantaire
Fig.7. Le complexe articulaire talocalcanéen
1Facettes articulaires antérieures
2 Facettes articulaires moyennes
3 Sinus du tarse
4 Canal tarsien
5 Facettes articulaires postérieures
ANALYSE RADIOLOGIQUE DES FRACTURES
THALAMIQUES DU CALCANEUM
IBORRA. J.P.
HISTORIQUE :
Avant l’apparition de la radiographie, les fractures thalamiques du calcanéum ont été décrites en fonction de leur mécanisme. Malgaigne 35 en 1847 sépare les fractures par arrachement des fractures par écrasement. Après l’avènement des rayons X, Boehler 10 insiste sur l’enfoncement thalamique et décrit son classique " angle " en 1931. Mais c’est Palmer 38 en 1948 qui jette les bases des classifications contemporaines. Il décrit le trait fondamental séparant la grosse tubérosité du sustentaculum tali.
Dés lors, un certain nombre de classifications ont cherché à préciser la position des traits et la taille des fragments :
- Essex-Lopresti 28 décrit en 1952 selon la direction du trait rétro-thalamique des fractures " Tongue-type " (correspondant à la fracture en soufflet de Destot) où ce trait est propagé vers la grosse tubérosité et " Joint-depression type " où il isole le thalamus.
- Warrick et Bremner 51 s’attachent à décrire la taille du fragment latéral.
D’autres classifications se sont plutôt attachées à déterminer le déplacement fragmentaire :
- Kempf et Touzard 34 ont fondé une classification sur l’importance de l’enfoncement vertical et horizontal du thalamus.
- Stephenson et Georgia 45 décrivent les fractures séparation, enfoncement et séparation-enfoncement.
En 1967 22, 1970 25, 1988 24 puis en 1991 23, Duparc propose une synthèse basée sur une analyse du cliché de profil permettant une meilleure compréhension des mécanismes physio-pathologiques.
CLASSIFICATION DE DUPARC : (Fig.1)
Stade I :
Lors d’une chute verticale sur le pied, le calcanéum est soumis à deux forces opposées dont les points d’applications sont différents. L’application du poids du corps se fait au voisinage du sinus du tarse tandis que la résistance au sol s’exerce au niveau de la grosse tubérosité.
La conséquence de ce cisaillement est une fracture séparation qui détermine deux fragments antéro-médial (comportant le sustentaculum tali et une partie du thalamus) et postéro-latéral peu ou pas déplacés. En fonction du degré de flexion ou d’extension du pied lors du contact, le trait de séparation oblique en arrière, en dedans et en bas sera pré-, rétro- ou trans-thalamique.
Stade II :
Dans de rares cas 9, le fragment postéro-latéral déjeté en supination échappe à la compression et se luxe en dehors. Une fracture de la pointe de la malléole latérale ou du tubercule latéral du talus peuvent être associées.
Stade III :
Mais en général, le fragment postéro-latéral subit la compression et se couche en varus. Il se produit alors une fracture-flexion de ce fragment créant ainsi :
- le fragment cortico-thalamique formé d’une partie du thalamus et d’une portion de corticale latérale
- le fragment inférieur et postérieur comprenant le reste du calcanéum.
Pour Duparc, seul ce fragment cortico-thalamique peut être enfoncé dans différentes positions en fonction de la position du corps lors du choc.
- Si la tibio-tarsienne est en flexion dorsale, l’enfoncement sera vertical. On distingue 3 variétés d’enfoncement vertical selon le volume du fragment cortico-thalamique. (thalamique, intermédiaire ou thalamo-tubérositaire postérieur (en bec de canard))
- Si la tibio-tarsienne est en flexion plantaire, l’enfoncement sera horizontal.
Stade IV :
La poursuite des contraintes entraîne un refend frontal sous thalamique du fragment postéro-latéral inférieur rompant la corticale plantaire produisant une fracture à quatre fragments.
Stade V :
L’association de plus de quatre fragments constitue une fracture complexe.
Malgré la valeur pédagogique de cette classification permettant de mieux comprendre l’anatomo-pathologie des fractures thalamiques du calcanéum, il semble exister une ambiguïté dans l’interprétation de l’enfoncement du thalamus. Quel est le fragment osseux véritablement responsable de l’enfoncement horizontal sur le cliché de profil ? Peut-on mieux appréhender la position des traits de fracture et particulièrement du trait fondamental sagittal ?
C’est à ces 2 questions qu’ont tenté de répondre Sanders et coll. 40, Eastwood et coll. 26 puis Uthéza et coll. 48 en France grâce à l’apport du scanner.
CLASSIFICATION d’UTHEZA : (Fig. 2 et 3)
Cette classification ne se limite qu’à l’étude des fractures thalamiques avec enfoncement. Le trait de séparation de Palmer est toujours un élément essentiel de l’analyse. Il est toujours sagittal, présent dans toutes les formes et nommé trait fondamental.29
Fracture verticale :
Le trait fondamental est plutôt médial. Le fragment cortico-thalamique prédominant est le siège d’une bascule antérieure et d’une rotation médiale (= pivotement du fragment cortico-thalamique) responsable d’un enfoncement vertical. En fonction de la propagation vers la tubérosité postérieure du trait rétro-thalamique, on distingue des formes propagées (" tongue type " des anglo-saxons) et des formes inscrites (délimitant un pavé thalamique).
Aucun trait accessoire n’est observé dans cette forme mais dans de très rares cas une fracture du tubercule postéro-interne peut être associée.
Ce type de fracture se produirait lorsque le pied est en pronation au moment de la chute.
Fractures horizontales :
Le trait fondamental est plutôt latéral. Le fragment antéro-médial prédominant est le siège d’un enfoncement horizontal.
Il peut exister dans cette forme un trait sagittal accessoire, médial par rapport au trait fondamental déterminant la fracture horizontale à 2 traits.
Ce type de fracture se produirait lorsque le pied est en supination au moment de la chute.
Fractures mixtes :
Le trait fondamental est médio-thalamique. Le fragment antéro-médial est enfoncé horizontalement (abaissement) et le fragment cortico-thalamique enfoncé verticalement (pivotement). L’association de leur image radiologique sur le cliché de profil donne le double contour et sur le scanner l’image en toit de pagode sur les coupes coronales. (Fig. 4))
Ici encore, il peut exister un trait sagittal accessoire, toujours médial par rapport au trait fondamental déterminant la fracture mixte à 2 traits. Il existe alors un fragment intermédiaire libre et enfoncé le plus souvent horizontalement ou solidaire du fragment antéro-interne en avant.
Comme pour la fracture verticale, en fonction de la propagation vers la tubérosité postérieure du trait rétro-thalamique, on distingue des formes mixtes, propagée et inscrite.
Ce type de fracture se produirait lorsque le pied est en position indifférente lors de la chute.
Cette classification permet une approche nouvelle des fractures thalamiques avec le démembrement de trois aspects distincts, redonnant de la valeur à la lecture attentive du cliché de profil. Elle permet aussi de mieux préciser le trajet exact du trait fondamental et, grâce à l’apport de la tomodensitométrie en trois dimensions, son extension vers l’avant (grande apophyse et surface cuboïdienne ou surfaces articulaires du sustentaculum tali).
Cependant, elle ne décrit pas les rares fractures à trait frontal divisant le calcanéum en 2 fragments antérieur (grande apophyse du calcanéum et une partie du thalamus) et postérieur (reste du thalamus et tubérosité postérieure) qu’il ne faut pas confondre avec une fracture verticale avec fragment cortico-thalamique très développé dont le trait préthalamique peut-être frontal. Le refend plantaire n’intervient pas dans la classification d’Uthéza en 3 formes et l’auteur ne lui accorde aucune signification pronostique 49. Enfin, le champ de description de cette classification se limite aux fractures thalamiques avec enfoncement (stades III et IV de Duparc) et n’envisage donc pas les fractures non déplacées ou luxées (stades I et II de Duparc).
Au total, il semble que l’on ait besoin d’une synthèse de ces deux classifications pour appréhender l’ensemble des fractures thalamiques du calcanéum.
PROTOCOLE RADIOLOGIQUE :
De base :
Le bilan radiographique devant toute suspicion de fracture du calcanéum devrait comprendre 4 :
- Un cliché de face antéro-postérieure de la cheville : pour reconnaître les fractures luxations de type II de Duparc.
- Un cliché de face dorso-plantaire du pied : pour étudier l’extension vers l’avant du trait fondamental.
- Un cliché de profil externe permet de retrouver les traits caractéristiques des fractures horizontales ou verticales ainsi que le double contour des fractures mixtes.
- Un cliché rétrotibial ascendant (incidence axiale ascendante planto-dorsale) en décubitus dorsal visualise le ou les traits sagittaux et l’importance du varus de la tubérosité postérieure.
En préopératoire :
- Une tomodensitométrie " 2D " avec des coupes coronales et axiales transverses devrait être systématique dés lors que l’on envisage une solution chirurgicale.
- La tomodensitométrie avec reconstitution " 3D " a permis une meilleure compréhension des fractures thalamiques mais ne semble pas absolument indispensable en routine avant d’envisager une intervention.
En peropératoire :
Les incidences de Bröden 11 sont utiles pour certains 16 pour étudier la congruence talo-calcanéenne . Le rayon est centré sous la malléole latérale de face en rotation médiale de 10, 20, 30 et 40° et légèrement ascendant (Fig. 5)
En postopératoire :
En plus des incidences de base, on peut réaliser une incidence d’Anthonsen 2 permettant de bien visualiser l’articulation sous-talienne. Le rayon est incliné de 25° vers la plante et de 25° d’avant en arrière sur un film incliné de 25° par rapport à l’horizontale (Fig. 6)
Afin de juger de la qualité de la réduction et d’étudier au mieux l’existence d’arthrose sous-talienne et calcanéo-cuboïdienne, une tomodensitométrie peut aussi être demandée à distance 36.
Fig.1. Classification de Duparc
Fig. 2 Classification des fractures thalamiques avec enfoncement d’après Uthéza et coll.
Fig. 3 Classification d’Uthéza
Fig. 4. Aspect tomodensitométrique en toit de pagode d’une fracture mixte
PRÉSENTATION DE LA SERIE GLOBALE
BOSSIS. J.M.
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Il s’agit d’une série rétrospective de 107 fractures thalamiques du calcanéum prises en charge entre janvier 1988 et décembre 1998 soit sur 11 ans.
Volontairement, nous avons exclu les fractures extra-thalamiques du calcaneum, les fractures du calcaneum chez l’enfant ainsi que les fractures pathologiques.
Les patients de cette étude sont issus de 4 Centres Hospitalo-Universitaires : le CHU d’Angers avec la participation du Service du Professeur PIDHORZ, le CHU de BREST avec la participation du Service du Professeur LEFEVRE , le CHU de POITIERS avec la participation du Service du Professeur CLARAC et le CHU de RENNES avec la participation du Service du Professeur HUSSON.
270 dossiers ont été réunis, seuls les patients revus ont été retenus dans le cadre de cette étude soit 101 patients représentant au total 107 fractures (6 cas bilatéraux)
Le recul moyen était de six ans avec des extrêmes allant de 12 à 2.
Parmi les patients perdus de vue, 73 % d’entre eux étaient des patients pris en charge dans les 5 premières années ( de janvier 1988 à décembre 1992). De plus, il s’agissait en grande majorité de traitements fonctionnels.
Chez nos 101 patients tous revus : nous avons analysé le terrain, le traumatisme a été précisé (date, circonstances, mécanisme, lésions associées).
De façon systématique, le bilan radiographique pré-opératoire a été revu permettant de calculer l’angle de Boehler pré-opératoire et de classer les fractures suivant la classification de Duparc. La classification anglo-saxone de Sanders n’a pas été utilisée. De plus, parmi ces 101 dossiers, nous avons retrouvé dans 93 cas un scanner pré-opératoire nous permettant de classer les fractures suivant la classification d’ UTEZA.
En ce qui concerne le traitement, six groupes se sont dégagés : le traitement fonctionnel, le traitement par plâtre, l’embrochage de type relèvement-enclouage à foyer fermé (R.E.F.F.), l’ostéosynthèse par vis, l’ostéosynthèse par plaque et enfin l’arthrodèse de première intention (selon Stulz).
Lorsqu’il y a eu une intervention, nous avons noté le délai de celle-ci par rapport au traumatisme, l’éventuel apport de greffon, le type de celui-ci et la durée de l’intervention.
En ce qui concerne la période post-opératoire immédiate, nous avons noté la durée d’hospitalisation et, quand elle a été réalisée, le type ainsi que la durée de l’immobilisation. Nous avons également recherché le délai de remise en charge partielle et complète ainsi que le délai avant la reprise de travail.
A la révision clinique (au dernier recul) : trois résultats étaient recherchés : le résultat fonctionnel, le résultat physique et le résultat radiographique. Pour les deux premiers, nous avons repris les critères de la table ronde de la SOFCOT de 1988 en y ajoutant l’aspect de l’empreinte plantaire.
• le résultat fonctionnel
Il était apprécié sur trois critères côtés chacun de 0 à 5, : la douleur, la marche, la capacité de travail ou d’activités physiques (Tab. I). Permettant ainsi d’établir le barème fonctionnel suivant :
- très bon résultat = 14 et 15
- bon résultat = 13 et 12
- résultat moyen = 11 et 10
- résultat mauvais = inférieur strictement à 10.
• le résultat physique
Nous avons coté la mobilité au niveau de la talosurale (0 à 4), la mobilité de la sous talienne (0 à 3), la mobilité au niveau de l’avant-pied (0 à 4), ainsi que l’aspect de l’empreinte plantaire (0 à 4) conformément au tableau II.
Le barême physique suivant a été adopté :
- très bon résultat = 13 et 12
- bon résultat = 11, 10 et 9
- résultat moyen = 9 et 8
- résultat mauvais = inférieur à 7.
• le résultat radiographique (anatomique)
De façon systématique, ont été réalisés à la revue : un cliché de la talocrurale de face, des clichés bilatéraux de pieds en charge de profil, un cliché rétro-tibial bilatéral et une incidence de Méary bilatérale. Nous nous sommes alors appliqués à comparer par rapport au côté sain l’angle de Boehler, l’angle astragalo-thalamique, les différences de longueur, les différences de hauteur, les différences du coussin plantaire, l’angle d’attaque au sol et enfin l’axe de l’arrière-pied.
• Les complications, elles seront détaillées plus tard dans la table ronde. Elles ont été recherchées de façon systématiques en y intégrant les arthrodèses secondaires.
• Le délai de consolidation a été précisé pour les 101 patients revus. Il a également été demandé aux patients à partir de quel moment ils n’ont plus ressenti d’amélioration tout en sachant qu’il s’agissait là d’un critère subjectif.
RÉSULTATS GLOBAUX
Généralités
101 patients ont été revus ce qui représente 107 fractures (6 bilatérales). L’âge moyen des patients était de 44 ans au moment de l’accident avec des extrêmes allant de 18 à 79 ans. Il existait une nette prédominance masculine (80 %). Dans 57 cas, il s’agissait du côté droit et dans 44 cas du côté gauche et dans 6 cas des fractures bilatérales.
Les circonstances se répartissaient de la façon suivante :
- 35 % d’accident du travail,
- 38 % d’accident domestique,
- 20 % d’accident de la voie publique,
- 6 % d’autolyse,
- 1 % d’accident de sport.
Des lésions associées étaient présentes chez 47 % des patients (8 % de polytraumatismes, 16 % présentant une lésion traumatique associée du rachis, 23 % présentant une lésion associée au niveau du membre homo-latéral (55 % de fractures du pied associées, 20 % fractures intéressant la tibio-astragalienne, 10 % de fractures diaphysaires au niveau du tibia et 15 % de fractures intéressant le fémur)).
Type de fracture
Classification de :
- Duparc 1 : 15 cas (14 %),
- Duparc 2 : 7 cas (6,5 %),
- Duparc 3 : 36 cas (34 %),
- Duparc 4 : 43 cas (40 %),
- Duparc 5 : 6 cas (5, 5 %).
Classification d’UTEZA (93 cas, ayant une T.D.M. pré-opératoire) :
- enfoncement horizontal = 50 cas (54 %),
- enfoncement vertical = 21 cas (22, 5 %),
- enfoncement mixte = 22 cas (23, 5 %).
Dans 8 cas, nous retrouvons une fracture ouverte (stade 1 de Cauchoix Duparc : 4 cas) (stade 2 : 3 cas), (stade 3 : 1 cas).
Les différents traitements
- Traitement par plâtre : 12 cas (11%)
- Traitement fonctionnel : 13 cas (12%)
- REFF : 24 cas (22.5%)
- Ostéosynthèse : 31 cas (30%)
- Ostéosynthèse-reconstruction par plaque : 24 cas (22.5%)
- Arthrodèse (Stulz) : 2 cas (2%)
Notons que nous ne retrouvons pas de différence statistiquement significative dans ces 6 groupes pour l’âge, le sexe, le côté et les circonstances.
D’une façon globale pour toute la série, le délai moyen d’intervention était de 5 jours. La durée moyenne d’hospitalisation était de 11,5 jours. Le délai moyen de reprise de l’appui partiel était de 9 semaines et de 12 semaines pour l’appui complet. Nous n’avons pas retrouvé de différence significative pour la reprise de l’appui suivant le type de fracture ou le type de traitement.
Le résultat fonctionnel global de la série
- Très bon résultat : 35 cas (33 %)
- Bon résultat : 26 cas (24 %)
Soit 57 % de très bons et bons résultats.
- Résultat moyen : 18 cas (17 %)
- Résultat moyen : 28 cas (26 %)
Soit 43 % de résultats moyens ou mauvais.
Le résultat physique global de la série (mobilité)
- Très bon résultat : 33 cas (31 %)
- Bon résultat : 26 cas (24 %)
Soit 55 % de très bons et bons résultats.
- Résultat moyen : 23 cas (21, 5 %)
- Résultat mauvais : 25 cas (23, 5 %)
Soit 45 % de résultats moyens ou mauvais
Parmi les patients ayant un très bon et bon résultat fonctionnel, nous avons retrouvé 74 % (45 cas d’entre eux) qui avaient également un bon ou très bon résultat physique, 15 % (9 cas) un résultat physique moyen et 11 % (7 cas) qui avaient un mauvais résultat physique par insuffisance de mobilité.
Résultat anatomique
L’angle de Boehler : pour l’ensemble de la série avant traitement était en moyenne de 6,6°, passant à 17,7° après traitement.
Les patients ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale avaient en moyenne un angle de Boehler préopératoire à 3,6° alors qu’il était à 14,8° pour ceux confiés au traitement fonctionnel. Dans cette série, les patients opérés avaient donc un angle de Boehler nettement plus perturbé que les non opérés (différence de 10,9°). Ceci avait également été retrouvé dans la série de la S.O.F.C.O.T. de 1988 avec une différence du même ordre.
L’angle de Boehler après traitement chirurgical était, quelque soit la méthode, de 17,20° (amélioration de 13,3°) alors qu’il restait inchangé pour les traitements non chirurgicaux .
Morphologie du calcanéum dans les trois plans : si l’on considère la série dans sa globalité, nous avons retrouvé à la revue une perte de longueur en moyenne de 2, 2 % ; une perte de hauteur en moyenne de 3, 5 % et un gain en largeur de 18 %, ceci par rapport au calcanéum contro-latéral (les formes bilatérales ont bien entendu été exclues).
L’augmentation de la largeur était plus conséquente dans le traitement conservateur puisqu’elle était en moyenne de 33 %. Elle est apparue moins importante dans les traitements par ostéosynthèse et reconstruction par plaque avec une augmentation qui était en moyenne de 13, 5 %. En ce qui concerne le traitement par embrochage de type REFF, nous avons retrouvé un résultat intermédiaire avec une augmentation de 19 % de cette largeur.
Les complications
Elles seront détaillées plus tard dans l’exposé.
Dans la série globale, 8 situations d’échec (8%) ont conduit à l’arthrodèse secondaire.
I.T.T.
En moyenne, pour les patients en activité, elle était de 10 mois. En ce qui concerne le critère subjectif du délai de consolidation, il était en moyenne de 18 mois.
CADU. C.
INTRODUCTION
Parmi les traitements proposés lors des fractures du calcaneum, nous retrouvons le traitement fonctionnel et l’immobilisation plâtrée.
Ces deux principes thérapeutiques ont été étudiés en commun car ils représentent des techniques non invasives, n’ayant pas pour objectif le rétablissement de critères anatomo-radiologiques précis.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Notre série comportait 25% des patients de la série globale. Deux types de traitement ont été réalisés : 13 patients ont été traités par méthode fonctionnelle et 12 patients ont été traités par immobilisation plâtrée.
L’âge moyen était sensiblement identique à celui de la série globale (41 ans) tout comme nous retrouvions une prédominance masculine, et une fréquence égale des lésions associées.
Nous ne comptions qu’une seule fracture ouverte ; il s’agissait d’un type I qui après parage et suture a été traité par immobilisation plâtrée.
Ces fractures se répartissaient en 16 fractures de type I et II de Duparc, 6 de type III, 3 de type IV. Aucune fracture de type V n’a été retrouvée dans cette série (Fig. 1).
L’angle de Boehler moyen était de 9° pour les patients traités par méthode fonctionnelle et de 22° pour ceux traités par immobilisation plâtrée.
L’angle astragalo thalamique était de 5° pour les patients traités par méthode fonctionnelle et de 6° pour ceux traités par immobilisation plâtrée.
Notre recul était de 5 ans et 4 mois.
La reprise de l’appui total a pu se faire aux alentours du 90ème jour et la durée d’intervention était de 9 jours.
RÉSULTATS
Concernant les résultats fonctionnels, l’analyse de cette série a permis de retrouver, selon la cotation que nous avons utilisée, 15 TB résultats, 2 bons, 2 moyens et 6 mauvais, ce qui nous amène à 68 % de bons et très bons résultats fonctionnels (Fig. 2).
Concernant les résultats physiques, nous avons noté l’absence d’altération de la mobilité tibio-tarsienne (Fig. 3) et de l’articulation médio-tarsienne (Fig. 4).
En revanche, quelque soit le traitement, par méthode fonctionnelle ou par immobilisation plâtrée, 1/3 des patients avaient une mobilité sous astragalienne pertubée (Fig. 5).
Selon notre cotation, nous obtenons 15 très bons résultats, 5 bons résultats, 3 résultats moyens et 2 mauvais résultats, ce qui nous amène à 80 % de bons et très bons résultats physiques (Fig. 6).
Concernant la morphologie globale de l’arrière pied, 2/3 des patients présentaient une empreinte plantaire normale au podoscope mais nous notions une augmentation constante de la largeur de l’arrière pied de 130 % en moyenne.
Concernant les résultats anatomiques, nous n’avions pas noté de modification notable entre les mesures radiologiques avant et après traitement puisque l’angle de Boehler moyen passait de 9 à 8 pour les traitements fonctionnels et de 22 à 21 pour les immobilisations plâtrées
Il en était de même pour l’angle astragalo-thalamique qui passait de 5 à 4 pour les traitements fonctionnels et de 6 à 4 pour les immobilisations plâtrées.
Les complications ont été peu fréquentes et sans conséquence néfaste pour les patients. Nous avons noté 1 hématome, 1 escarre sous plâtre et 1 algodystrophie.
Aucun épisode septique et aucune complication tendineuse, vasculo nerveuses n’ont été retrouvés.
Quant à l’apparition d’une arthrose secondaire, elle n’est jamais apparue au niveau de l’articulation tibio-tarsienne. L’atteinte de l’articulation sous astragalienne a été rare 8% et n’a jamais entraîné une disparition complète de l’interligne sous astragalienne.
DISCUSSION
Au regard de notre série, il est apparu que le traitement orthopédique nous a apporté des résultats fonctionnels et physiques satisfaisants avec peu de complications.
Le caractère arthrogène de ces méthodes thérapeutiques nous a paru minime comme ceci a été aussi rapporté lors de la réunion de la SOFCOT en 1988 47
En revanche, l’anatomie globale de l’arrière pied reste perturbée avec un élargissement constant du talon.
Ces résultats rassurants sont à pondérer dans la mesure où notre série comportait 64 % de fractures type I et II de Duparc et une majorité de fractures horizontales selon la classification d’Uthéza.
CONCLUSION
Les séries de la littérature confirment les résultats de notre série qui sont proches de ceux retrouvés par de nombreux auteurs à savoir une bonne adaptation fonctionnelle et physique des fractures simples traitées de façon orthopédique.
Fig. 1. Type de fracture selon la classification de Duparc
Fig. 2. Résultats fonctionnels pour les patients traités orthopédiquement
Fig. 3. Mobilité de l’articulation tibio-tarsienne.
Fig. 4. Mobilité de l’articulation médio-tarsienne.
Fig. 5. Mobilité de l’articulation sous-astragalienne.
Fig. 6. Résultats physiques pour les patients traités orthopédiquement
TRAITEMENT PAR RELÈVEMENT-ENCLOUAGE À FOYER FERMÉ
LE CARROU. T.
INTRODUCTION
La technique de réduction embrochage ou enclouage à foyer fermé présente une alternative entre le traitement orthopédique et la réduction à foyer ouvert.
HISTORIQUE
Décrite initialement en 1934 par Westhues, cette méthode a été reprise par Gosset 32 puis Dubousset 21 et ensuite développée parallèlement à la fin des années 70 par l’école lilloise 18 et l’école bordelaise 37. La technique a été réactualisée et mise à jour à Poitiers en 1988 13.
RAPPEL TECHNIQUE
Le principe repose sur une réduction de l’arrière pied permettant d’en restaurer l’anatomie globale, les manœuvres ayant peu d’effet sur la congruence articulaire (Fig. 1).
L’installation est de préférence en décubitus latéral sur table orthopédique une broche de traction fichée dans la grosse tubérosité permettant de corriger le déplacement en varus.
L’introduction d’un clou de Steinman en latéro-achiléen jusque sous la surface thalamique permet de restituer la hauteur et de réduire la surface articulaire enfoncée.
La stabilisation est confiée à 1 broche calcanéo-cuboidienne et 2 broches ascendantes calcanéo-taliennes trans-thalamiques (Fig. 2).
Néanmoins ce montage peut être adapté à chaque situation avec des broches calcanéo naviculaires ou un embrochage calcanéo-cuboidien en étai sous le fragment thalamique (Fig. 3).
RÉSULTATS
24 patients ont été revus avec une prédominance masculine (2/3), et un âge moyen de 48 ans lors du traumatisme. Le recul moyen était de 7 ans et 8mois
La durée d’intervention moyenne était de 28 minutes , les patients restaient en moyenne 9,9 jours hospitalisés et reprenaient le travail 8,3 mois en moyenne après l’accident.
La répartition en fonction du type fracturaire montrait une prédominance des types III et IV de Duparc (Fig. 4) et des fractures verticales d’Uthéza.
L’évaluation clinique comptait 46 % de bons et très bons résultats fonctionnels (Fig. 5) et 29% de bons et très bons résultats physiques (Fig. 6).
L’empreinte plantaire était normale dans 54 % des cas (Fig. 7) et on notait une augmentation de la largeur du pied de 19,6 %
L’évaluation radiographique montrait une évolution arthrosique sous talienne très fréquente (83%) (Fig. 8).
La mesure des angles moyens pré et post opératoires retrouvait un gain de 9° pour l’angle de Boehler et de 10,3° pour l’angle talo-thalamique.
DISCUSSION
Nos résultats sont comparables à ceux du symposium de la SOFCOT 1988 19 (48 % de bons et très bons résultats fonctionnels et 46% de bons et très bons résultats physiques) malgré le faible nombre de notre série.
Le REFF permet de restituer une morphologie globale de l’arrière pied en évitant les risques du traitement à foyer ouvert (cutanée, infectieux) et permet de se passer de la contention externe propre au traitement orthopédique.
Néanmoins la réduction anatomique de la surface articulaire est illusoire, et la difficulté technique de cette méthode expose à un rayonnement non négligeable (scopie).
CONCLUSION :
Le REFF nous semble un bon compromis entre le traitement orthopédique et la réduction à foyer ouvert dans le traitement des fractures types III et IV de Duparc ou horizontales d’Uthéza.
Fig. 1. Principes de l’ostéosynthèse par R.E.F.F.
Fig. 2. Principes du positionnement des broches
Fig. 3. Variations possibles dans le positionnement des broches
Fig. 4. Types de fractures selon la classification du Duparc
Fig. 5. Résultats fonctionnels
Fig. 7. Modifications de l’empreinte plantaire post-opératoire
TRAITEMENT PAR OSTEOSYNTHÈSE (Plaques exclues)
HAMON. J.M.
INTRODUCTION
Les résultats rapportés dans ce chapitre concernent l’ensemble des ostéosynthèses effectuées sans utilisation de plaques. Ce groupe de patients est par essence hétérogène, les montages réalisés variant significativement d’un opérateur à l’autre ou d’un cas clinique à l’autre sans que nous n’ayons pu mettre en évidence d’unité dans les décisions thérapeutiques.
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Les patients de ce groupe représentaient une série hétérogène de 31 cas soit 29% de la série globale. Les ostéosynthèses réalisées étaient : des vissages ou des ostéosynthèses par broches, parfois l’association des deux.
La voie d’abord utilisée systématiquement était une voie latérale en L selon Palmer, permettant de relever en bloc les muscles fibulaires latéraux et le nerf sural. Il n’a jamais été réalisé de double voie externe et interne.
Ce groupe de patients présentait les mêmes caractères que la série globale concernant la répartition par sexe, l’âge moyen, le terrain et l’étiologie. On retrouvait cependant 39% de lésions associées.
Il s’agissait préférentiellement de fractures stade III et IV de la classification de DUPARC (84%) (Fig. 1).
Le délai moyen d’hospitalisation était de 12,5 jours, le geste opératoire étant réalisé en moyenne au 5ème jour.
La reprise de l’appui partiel s’effectuait à la 9ème semaine, l’appui complet étant autorisé à 3 mois.
RÉSULTATS
Les résultats fonctionnels étaient considérés comme bons et très bons dans 16 cas (51,5%) et comme moyens ou mauvais dans 14 cas (48,5%) (Fig. 2).
Les résultats physiques étaient considérés comme bons et très bons dans 10 cas (32%) et comme moyens ou mauvais dans 21 cas (68%) (Fig. 3).
L’analyse radiographique pré et post-opératoire a mis en évidence un angle de Boehler pré-opératoire moyen de 4°, pour une valeur de 17° en post-opératoire. Il existait un élargissement de l’arrière-pied de 14%. Enfin la présence d’une arthrose sous-astragalienne était observée dans 55 % des cas.
DISCUSSION
Au regard de cette série, il apparaît que l’ensemble des opérateurs s’accordent pour réserver cette modalité de traitement aux fractures stade II et IV de Duparc. On notera cependant que les résultats physiques et fonctionnels sont moins bons que ceux observés dans la série globale. L’analyse de la littérature montre que les résultats de cette série se situent en deçà de ceux de la série Stephenson 44 en 1993 et Fortina 31 en 1998 qui rapportaient 77% de bons et très bons résultats avec un gain sur le Boehler de 20°, contre 13° dans notre série.
CONCLUSION
Le taux élevé d’échec (48,5 % de moyens et mauvais résultats fonctionnels) doit nous conduire à nous interroger sur l’opportunité de ce type d’ostéosynthèse. Les résultats présentés par Patrick CRONIER nous montrent qu’une ostéosynthèse par plaque est probablement supérieure aux méthodes présentées dans ce groupe en terme de résultats fonctionnels et physiques. Mais si la réduction est satisfaisante avec un gain d’au moins 20° sur l’angle de Boehler, les résultats semblent en ce cas nettement supérieurs à la moyenne de la série.
Fig. 1. Types de fractures selon la classification du Duparc
Fig. 2. Résultats fonctionnels
TRAITEMENT PAR RECONSTRUCTIONS-PLAQUES
CADU. C.
INTRODUCTION
L’ostéosynthèse par plaque des fractures du calcaneum permet d’obtenir une réduction anatomique. Son efficacité a été bien montrée lors du symposium de la SOFCOT en 1988 42. Nous retrouvons ici des résultats également très satisfaisants, en particulier pour les fractures de type II de DUPARC. Nous évoquerons également brièvement l’intervention de STULZ au sein de ce chapitre afin d’en définir sa place en l’an 2000.
MATÉRIELS ET MÉTHODES
Notre série comportait 25% des patients de la série globale. L’âge moyen était sensiblement identique à celui de la série globale tout comme nous retrouvions une prédominance masculine, et une fréquence identique des lésions associées. Nous comptions 17 % de fractures ouvertes stade I et II. Ces fractures se répartissaient en 2 fractures de type I selon la classification de Duparc, 1 type II, 3 type III, 16 type IV, 2 type V (Fig. 1).
Pour les patients ayant eu un scanner au moment de l’accident, nous notions une majorité de fractures mixtes, 4 horizontales et 2 verticales.
L’angle de Boehler moyen était de 4.5° et l’angle astragalo thalamique était de 14.5°
Notre recul était de 4 ans
La reprise de l’appui total a pu se faire aux alentours du 90ème jour et la durée d’hospitalisation était de 14 jours.
RÉSULTATS
Concernant les résultats fonctionnels, l’analyse de cette série a permis de retrouver selon la cotation que nous avions utilisée, 9 très bons résultats, 6 bons, 4 moyens et 5 mauvais , ce qui nous amène à 62 % de bons et très bons résultats fonctionnels (Fig 2).
Concernant les résultats physiques, nous avons noté une altération de la mobilité tibio-tarsienne et de l’articulation médio-tarsienne chez 1/4 des patients (Fig. 3).
En revanche, 3/4 des patients avaient une mobilité sous astragalienne pertubée.
Selon notre cotation, nous avons obtenu 10 très bons résultats, 5 bons, 4 moyens et 5 mauvais, ce qui a donné à 62 % de bons et très bons résultats physiques (Fig. 4).
Concernant la morphologie globale de l’arrière pied, la moitié des patients présentaient un pied plat modéré et nous notions une augmentation de la largeur de l’arrière pied de 115 % en moyenne.
Concernant les résultats anatomiques, nous avons noté un bon rétablissement de l’angle de Boehler qui passe de 4.5° à 22° en moyenne ; nous notions aussi un bon rétablissement de l’angle astragalo-thalamique qui est passé de 14.5° à 2.3° en moyenne.
En revanche, les complications ont été fréquentes et même élevées par rapport aux autres séries de la littérature. Elles concernaient surtout des problèmes cutanés dans la moitié des cas.
Nous avons déploré 1 décès par embolie pulmonaire.
Quant à l’apparition d’une arthrose secondaire, elle a été rare au niveau de l’articulation tibio-tarsienne.
L’atteinte de l’articulation sous astragalienne a été fréquente, prés de 2/3 des patients, avec pour 8% d’entre eux une disparition complète de l’interligne sous astragalien.
DISCUSSION
Au total, nous avons obtenu des résultats moyens avec un taux de complications supérieur à celui rencontré dans la littérature.
Le caractère arthrogène de cette chirurgie nous a paru non négligeable avec une altération de l’articulation sous astragalienne plus importante dans notre série que dans les autres séries de la littérature. En revanche, cette chirurgie nous a permis de rétablir au mieux l’anatomie du calcaneum.
Les résultats sont à pondérer en raison du nombre peu important de nos cas, de la jeune expérience des opérateurs, de la prépondérance des fractures de type II et IV de Duparc.
Nous pouvons remarquer au regard de la littérature que l’ostéosynthèse par plaque des fractures du calcaneum est la meilleure technique opératoire pour rétablir l’anatomie du calcaneum et rétablir une congruence articulaire correcte, mais elle est grevée de résultats fonctionnels mitigés avec une diminution notable de la mobilité sous astragalienne, une relative fréquence d’arthrose sous astragalienne
D’autre part, le taux de complications, notamment cutanées de 20 à 40 % selon les séries peut conduire à une attitude plus réservée vis à vis de ces techniques d’ostéosynthèse par plaque.
PLACE DE L’ARTHRODESE SOUS-ASTRAGALIENNE PRIMITIVE EN L’AN 2000
Au vu de ces résultats satisfaisants, que doit-on penser du Stulz ? Cette intervention qui consistait en une résection arthrodèse primitive de l’articulation sous astragalienne a été mise au point par Stulz 46 en 1948.Elle avait pour objectif principal d’assurer la restauration anatomique du calcanéum et une récupération rapide d’une marche indolore, au prix du sacrifice de l’articulation sous-astragalienne.
Dans notre série, nous n’avons retrouvé que 2 cas. Il s’agissait de deux types IV, le résultat fonctionnel avait été jugé bon dans les deux cas alors que le résultat physique était jugé moyen dans les 2 cas.
Aucune complication n’avait eu lieu, l’appui total avait été autorisé à partir du 3ème mois
L’angle de Boehler préopératoire était de –7.5 et de 16° en post opératoire ; nous notions deux pieds plats modérés à l’examen au podoscope.
Une quelconque conclusion sur 2 cas est impossible mais la revue de la littérature, pauvre il est vrai sur ce sujet, montre des résultats fonctionnels relativement bons et que cette intervention peu rester d’actualité devant d’importantes lésions articulaires thalamiques, surtout lorsque : il existe un affaissement de la voûte plantaire, le patient a plus de 60 ans, la fracture est ouverte ou encore le terrain plutôt défavorable.
Pour conclure, méconnaître cette intervention et ne pas l’intégrer dans les différents traitements chirurgicaux possibles des fractures du calcaneum serait à notre sens se priver d’une technique qui permet d’obtenir un résultat fonctionnel acceptable en une seule intervention.
CONCLUSION
L’ostéosynthèse par plaque est le moyen de synthèse idéal pour obtenir une bonne réduction articulaire et rétablir la morphologie globale du pied. En revanche, les complications sont plus fréquentes qu’avec les autres alternatives thérapeutiques : infection, nécrose cutanée, arthrose sous talienne.
Fig. 1. Types de fractures selon la classification du Duparc
Fig. 2. Résultats fonctionnels.
Fig. 3. Mobilité de l’articulation tibio-tarsienne.
COMPLICATIONS (Cutanées exclues)
STINDEL. E., CONTIOS. S.
INTRODUCTION
L'analyse des complications de la série permet de mettre en évidence trois grands types de complications.
Les complications dégénératives qui seront traitées à part, l'algoneurodystrophie avec 16 cas, et les complications cutanées avec 22 cas. Outre ces trois grands cadres nosologiques nous retrouvons également 6 complications infectieuses (arthrites ou ostéites), 2 cas de tendinites des péroniers latéraux, 1 embolie pulmonaire et 4 lésions du nerf saphène externe.
Si l'on exclut les complications dégénératives survenant tardivement, le taux de complications de la série, tous types de fractures et toutes modalités de traitement confondues, atteint 48%.
Ces complications s'observent préférentiellement lors de traitement chirurgicaux à foyer ouvert qu'il s'agisse d'ostéosynthèse par vissage ou par plaque.
On ne retrouve pas d'augmentation significative du taux de complication en fonction du degré de gravité initiale de la fracture.
En raison de leur fréquence élevée, et des spécificités de leur traitement, nous traiterons des complications cutanées dans un chapitre spécifique.
COMPLICATIONS EXTRA-CUTANEES
Algoneurodystrophie
L'algoneurodystrophie représente 31% des complications (16/51). Ce chiffre particulièrement élevé dans notre série représente 3 fois le taux rapporté par Coudane lors du symposium de la SOFCOT en 1988 15. Ce taux traduit cependant bien la fréquence élevée de cette complication qui est rapportée par tous les auteurs comme le second cadre nosologique après les difficultés de cicatrisations cutanées qui représentent 43% des complications.
Nous retrouvons également, comme Coudane, une fréquence plus élevée des syndromes algoneurodsytrophiques dans le groupe des patients opérés sans que cette différence ne soit statistiquement significative en raison d'un défaut de puissance du test lié au déséquilibre des effectifs des groupes.
La réalisation d'un test de tendance ne montre également pas de relation entre la gravité initiale de la fracture et la survenue d'un syndrome algoneurodystrophique. De même aucune influence du type de traitement n'a pu être mise en évidence.
Nous n'avons pas retrouvé de relation (p>0,05) entre la survenue d'une algoneurodystrophie et le contexte particulier que constitue l'accident de travail.
Au recul moyen de 6 ans les résultats fonctionnels ne sont pas altérés par la survenue d'une algoneurodystrophie avec 50% de bons et très bons résultats. En revanche le délai moyen de reprise de l'appui complet est porté de 95 à 110 jours.
Les cals vicieux
Il apparaît important de prêter attention à l'analyse des cals vicieux qui représentent la première source des complications dégénératives. Leur fréquence est élevée. Nous retrouvons effectivement 22% de cals vicieux se répartissant en 66% de cals thalamiques et 33% de cals corporéaux.
Nous n’avons pas retrouvé de relation avec la gravité initiale de la fracture appréciée par la classification de DUPARC et l’existence d’un cal vicieux post opératoire.
En revanche il existe une relation significative (p<0,05) entre la direction de l'enfoncement et la survenue d'un cal vicieux, tous types de traitements confondus. On note significativement plus de cals vicieux en cas d'enfoncement vertical que lors d'un enfoncement horizontal.
Si l'on s'intéresse à la répartition de ces cals en fonction du type de traitement on note une différence très significative avec une fréquence élevée des cals vicieux après traitement, par REFF. Ceci ne prend cependant pas en compte le type initial de la fracture, cependant la réalisation d'analyses multivariées qui permettrait de mesurer le degré de participation de chacun de ces éléments dans la genèse des cals vicieux est rendu impossible par le nombre trop restreint de patients par classe.
En présence d'un cal vicieux les résultats seront dissociés en fonction de leur type : pour les cals thalamiques on retrouve 46% de bons et très bons résultats et 42% de bons et très bons résultats pour les cals corporéaux.
Les complications dégénératives
Elles sont caractérisées par l'apparition progressive d'une arthrose subtalienne voir tibio-talienne. Rares sont les séries de la littérature qui analysent ce paramètre, l'évolution dégénérative n'étant souvent pas appréciée. Le paramètre indirect habituellement utilisé pour évaluer l'évolution arthrosique est le calcul du taux d'arthrodèse secondaire.
Nous avons, dans notre série, évalué les complications dégénératives sur les clichés radiographiques effectués lors de la révision. Nous nous sommes cependant heurtés aux difficultés déjà rapportées dans la littérature, concernant l'interprétation des lésions de l'articulation subtalienne.
Nous retrouvons 16% d'arthrose tibiotalienne, correspondant pour 76% des cas à une ostéophytose postérieure et pour 24 % des cas à une atteinte globale intéressant 50% de l'interligne. Il s'agit pour 88% des cas d'atteintes mixtes subtalienne et tibio-talienne, pour 12% d'atteintes isolées de l'articulation tibio-talienne.
L'arthrose subtalienne est plus fréquente puisqu'elle est retrouvée dans 44% des cas. Se répartissant en 34% de lésions géodiques, 55% d'atteintes de l'interligne à 50% et 11% de destructions complètes de l'interligne.
Nous n'avons pas retrouvé dans notre série de relation entre la gravité initiale de la fracture appréciée par la classification de DUPARC et la fréquence de développement d'une arthrose secondaire.
En revanche l'angle de Boehler préopératoire est significativement plus faible dans le groupe des patients développant une arthrose secondaire. Il apparaît donc comme étant un bon facteur d'appréciation du devenir à long terme de l'articulation subtalienne. Mais la mesure de sa valeur postopératoire n'apparaît pas dans notre série comme corrélée au devenir dégénératif de cette articulation (P>0,05).
L’élargissement de l’arrière-pied rapporté lors de l’analyse des résultats n’est pas significativement corrélée à l’apparition de lésions dégénératives.
L'angle astragalo-thalamique semble être pour sa part un élément important d'appréciation du risque d'apparition de lésions dégénératives à long terme. En effet il existe une relation étroite entre sa valeur préopératoire et le développement de lésions arthrosiques secondaires. De même, on retrouve une valeur moyenne significativement plus basse dans le groupe des patients sans lésion dégénérative à 6 ans de recul.
Nous retrouvons également une relation entre bon résultat fonctionnel et absence d'arthrose, comme il avait été montré lors du symposium de la Sofcot en 1988 3. De même entre bon résultat fonctionnel et mobilité sous-astragalienne.
En dépit du taux élevé des lésions arthrosiques, le nombre d'arthrodèses secondaires reste faible caractérisé par un taux de 6,5% dans notre série. Il s’agissait de 6 arthrodèses subtaliennes et d’une double arthrodèse subtalienne et tibio-talienne.
Ces chiffres sont comparables à ceux retrouvés dans la littérature. En effet si Bezes 8 rapporte un taux de 2,5% sur une série de 132 patients, et Zwipp 54 de 3,3% sur une série de 123 interventions, Schmitt 42 en revanche rapporte 9% d'arthrodèses secondaires dans les stades III de Duparc et 17% dans les stades IV. Sanders 40 rapporte également 13 % d'arthrodèses secondaires sur une série de 120 patients.
Les résultats fonctionnels des 7 patients arthrodésés restent cependant médiocres avec 2 patients classés comme ayant un résultat fonctionnel moyen et 5, un résultat fonctionnel mauvais.
Aucune analyse statistique n'est réalisable avec un nombre si faible de patients à la recherche de facteurs prédictifs.
CONCLUSION
L’élément le plus marquant de l’analyse des complications extra-cutanées est leur grande fréquence, puisque elles intéressent 48% des patients de notre série. Il n’existe pas de relation avec le degré initial de gravité de la fracture, mais un lien étroit avec le mode de traitement, les complications étant plus fréquentes lors de la réalisation d’un traitement chirurgical.
Si l’algoneurodystrophie constitue une cause fréquente de complication, elle ne grève pas le pronostic final à six mois de recul.
Concernant les lésions dégénératives survenant à long terme, il est à noter qu’il existe un lien entre leur apparition et la valeur de l’angle de Boehler pré-opératoire, alors que la valeur post-opératoire de l’angle de Boehler n’est pas corrélée à l’apparition d’une arthrose.
Enfin nous retiendrons qu’en dépit de la grande fréquence de l’arthrose subtalienne, la tolérance des lésions reste bonne, le taux d’arthrodèses secondaires n’est dans notre série que de 6,5 %.
STINDEL. E. - S.CONTIOS. S.
INTRODUCTION
Les complications cutanées dans notre série se répartissent de la façon suivante : 8 désunions cicatricielles, 5 nécroses secondaires, 5 hématomes, 3 escarres sous plâtre, et 1 exposition transcutanée de broches d'ostéosynthèse. Ce qui représente un total de 20,56% de complications cutanées.
Nous mettrons à part, dans cette discussion, les 8 cas de fractures ouvertes. Celles ci se répartissent en 4 fractures CAUCHOIX I, 3 CAUCHOIX II, et 1 CAUCHOIX 3; soit 7,56 %. Si elles ne constituent pas à proprement parler des complications iatrogènes, elles posent cependant des problèmes thérapeutiques identiques à ceux posés par les pertes de substance secondaire que nous évoquerons ultérieurement dans ce chapitre.
Les chiffres rapportés ici sont identiques à ceux observés dans la littérature. Stephenson 45 rapporte 27% de complications cutanées sur une série de 22 patients opérés par voie combinée latérale et médiale. Folk 30 dans une série récente publiée en 1999 rapporte pour sa part 25% de complications cutanées sur une série de 190 fractures ostéosynthèsées par plaques.
Si l'on ne s'intéresse qu'aux nécroses cutanées Coudane 15 rapporte dans la série du symposium de la SOFCOT 9,6 % de lésions tous types de traitements confondus. Ce chiffre atteignant même 20% dans le groupe des patients traités par plaque comme l’a rapporté Zeil 52 lors du même symposium, contre 2% seulement dans notre série.
PHYSIOPATHOLOGIE
En dehors du caractère particulier des fractures ouvertes, de nombreux facteurs ont été incriminés dans la physiopathologie des lésions cutanées secondaires. Parmi ces facteurs, certains sont liés au terrain d'autres à la technique chirurgicale utilisée.
Parmi les facteurs anatomiques incriminés on retrouve :
• La section du réseau artériel cutané loco-régional pour Eickhoff 27
• La section du réseau veineux local pour Hansen 33
• La section des filets nerveux à rôle vasomoteur pour Eickhoff.
Des facteurs purement techniques tels que :
• Le traumatisme cutané per opératoire
• La tension cutanée à la fermeture et la réalisation d'une fermeture en un plan pour Abidi 1.
• L'utilisation de garrot
Parmi les facteurs liés au terrain on retrouve :
• L'obésité avec un BMI élevé
• Un délai opératoire élevé
• Le tabagisme avec un risque relatif de 1,2 pour Folk30.
Le diabète semble être controversé. En effet il apparaît comme un facteur de gravité pour Eickhoff 27, Pyka 39, et Folk 30, ce dernier rapportant un risque relatif de 3,4 mais cet élément n'est pas retrouvé par Abadi 1. sur une série de 63 fractures.
Dans notre série, l'absence fréquente d'informations concernant le tabagisme, et le trop faible nombre de patients diabétiques ne nous permettent pas d'établir de corrélation. De même les temps de garrot étant rarement rapportés nous n'avons pas pu établir de lien entre la durée du temps de garrot et la fréquence des lésions de nécrose.
Le caractère ouvert de la fracture est également un facteur de mauvais pronostic. Comme Folk et coll. 30, nous retrouvons une corrélation nette entre le caractère ouvert de la fracture et le mauvais devenir fonctionnel. Dans notre série 6 des 8 patients présentent des résultats fonctionnels moyens ou mauvais. En revanche à l'examen clinique on retrouve des mobilités satisfaisantes avec 6 patients présentant des bons ou très bons résultats et ce en dépit du caractère souvent sévère des lésions ostéo-articulaires puisque l'on retrouve 2 fractures stade I et II de Duparc pour 6 fractures stade 3, 4 et 5.
ASSOCIATION DES LÉSIONS CUTANÉES A UNE INFECTION OSTÉO-ARTICULAIRE
L'association à une ostéite ou une ostéoarthrite a été retrouvée dans 3 cas chez des patients porteurs de lésions cutanées. Ce qui représente 21% de complications septiques chez les patients présentant un problème de couverture cutanée (3 patients sur 14 cas d'effractions cutanées : désunion ou nécrose) contre 2% de complications septiques dans le groupe des patients n'ayant pas posé de problème de cicatrisation. Il existe une corrélation étroite entre l'apparition de complications septiques et l'existence d'un mauvais résultat fonctionnel avec, dans notre série, 100% de mauvais résultats avec une cotation moyenne à 8. Ces chiffres sont là encore superposables à ceux de la littérature.
IMPORTANCE DU DÉLAI OPÉRATOIRE
La notion de délai opératoire est également une donnée controversée dans la littérature. Si de nombreux auteurs comme Stephenson s'accordent pour dire qu'il est préférable de différer l'intervention de 3 jours minimum pour permettre la résorption de l'œdème initial, d'autres, comme Abadi, retrouvent une fréquence statistiquement plus élevée de lésions cutanées chez les patients opérés tardivement, et préfèrent comme Burdeaux 12 préconiser une intervention en urgence avant l'apparition des troubles trophiques locaux.
Dans notre série nous ne retrouvons aucune influence du délai opératoire sur la fréquence des complications cutanées. Si l'on s'intéresse à la fréquence des complications survenant chez des malades opérés avant et après J3 on retrouve respectivement 32% et 30% de lésions, sans que cette différence ne soit statistiquement significative. De même, si l'on s'intéresse à la différence des taux de complications cutanées survenant chez des malades opérés avant ou après 7 jours, il n'est retrouvé aucune différence statistiquement significative. Ces conclusions sont identiques, que l'on s'intéresse aux complications cutanées dans leur ensemble, ou au sous-groupe des désunions et nécroses.
CONDUITE A TENIR
La prise en charge de ces complications cutanées a nécessité 12 reprises chirurgicales. L'ablation du matériel d'ostéosynthèse a été systématique lors de ces reprises, associée dans 2 cas à un curetage calcanéen et dans 3 cas à une arthrodèse sous-talienne. Le temps de guérison moyen fut de 9 mois et les résultats fonctionnels peu satisfaisants avec 11 patients présentant des résultats moyens ou mauvais pour un seul bon résultat.
Nous l'avons vu, les complications cutanées restent fréquentes; elles grèvent toujours le résultat fonctionnel à long terme et peuvent conduire dans certaines situations complexes à la réalisation d'amputation comme le rapporte Siebert 43 qui sur une série de 36 fractures ouvertes décrit 14% d'amputations secondaires.
Afin d'éviter de tels extrêmes, nous rappellerons maintenant l'ensemble des possibilités offertes par la chirurgie plastique pour couvrir les pertes de substance de l'arrière pied qu'elle soient primaires, liée au traumatisme ou secondaires à un geste chirurgical.
L'attitude adoptée dépendra du type des lésions cutanées mais aussi osseuses. Nous nous appuierons sur une classification en six stades lésionnels.
Stade 1 : Fractures fermées, non fermables en fin d'intervention.
Stade 2 : Lésions cutanées secondaires après fermeture primaire.
Stade 3 : Fractures ouvertes à lésions cutanées pures.
Stade 4 : Fractures ouvertes avec perte de substance osseuse.
Stade 5 : Ostéite calcanéenne.
Stade 1 :
En cas de doute on retardera l'intervention en associant pansement compressif, glace, et surélévation du membre. L'hémostase sera soigneuse et associée à un drainage postopératoire. Si en fin d'intervention la fermeture est difficile une greffe cutanée peut être envisagée.
Stade 2 :
Les lésions surviennent le plus souvent au coin postéro-inférieur de la cicatrice. Il conviendra dès l'apparition de ces lésions de suspendre la rééducation de l’articulation sub-talienne, de réaliser des pansements quotidiens, de surélever le membre et de débuter une antibiothérapie adaptée.
Si le matériel est exposé, il conviendra de :
• Réaliser un parage agressif,
• Prévoir une couverture secondaire par lambeau.
Stade 3 : Lambeaux de couverture
Ils seront adaptés à l'importance de la perte de substance, et à son siège.
Au bord externe du pied on utilisera le court extenseur des orteils et le lambeau supramalléolaire latéral.
Au bord interne le lambeau pédieux médial, l'abducteur de l'hallux, ou le lambeau plantaire médial .
Au bord postérieur, outre le lambeau pédieux médial, le lambeau plantaire médial, ou le lambeau supra-malleolaire latéral déjà évoqués, on pourra également avoir recours au lambeau de court péronier, ou au long fléchisseur de l'hallux, voir à un lambeau neuro-cutané sural.
BORD EXTERNE : (Fig. 1)
1. le court extenseur des orteils (extensor digitorum brevis)
Nature : lambeau musculaire
Vascularisation : Il est pédiculé sur l'artère tibiale antérieure ou sur l'artère tarsienne latérale.
Indications : Il est utilisé pour la couverture des pertes de substance de la région péri-malléolaire externe.
2. Le lambeau supra-malléolaire externe (Fig. 2)
Nature : lambeau fascio-cutané à pédicule distal.
Vascularisation : il est vascularisé par la branche perforante de l'artère péronière au niveau du sinus du tarse.
Indications : il est utilisé pour la couverture des pertes de substance du bord externe et postérieur du pied et de la région achilléenne.
BORD INTERNE : (Fig. 3)
1. Le lambeau pédieux médial
Nature : lambeau fascio-cutané.
Vascularisation : il est pédiculé sur une branche de l'artère plantaire médiale.
Indications : de taille limité, d'épaisseur mince il est réservé aux pertes de substance de la région malléolaire interne et du tendon achilléen. Il ne doit pas être réalisé si l'on retrouve une tubérosité naviculaire proéminente en raison du risque d'ulcération cutanée sur le site donneur.
2. Le lambeau plantaire interne (Fig. 4)
Nature : lambeau fascio-cutané.
Vascularisation : il est pédiculé sur l'artère plantaire médiale par de multiples branches superficielles. C'est un lambeau sensible, innervé par une branche du nerf plantaire.
Indications : il est le lambeau de choix pour la réparation de la coque talonnière en raison de sa résistance particulière.
3. L'abducteur de l'hallux
Nature : lambeau musculaire.
Vascularisation : il est vascularisé par de nombreuses artérioles, branches de l'artère plantaire médiale. Il est levé sur son pédicule proximal.
Indications : elles sont limitées à la couverture des pertes de substance du bord interne du talon.
BORD POSTÉRIEUR : (Fig. 5)
Nous reviendrons ici sur le lambeau de court péronier latéral et le lambeau neuro-cutané sural. Le long fléchisseur de l'hallux ne sera pas évoqué ici car son arc de rotation court ne lui permet pas de couvrir la région calcanéenne. De même le lambeau dorsal du pied est tombé en désuétude en raison de la morbidité au niveau du site donneur.
1. Le lambeau de court péronier latéral (Fig. 6)
Nature : lambeau musculaire.
Vascularisation : il est vascularisé par une branche de l'artère péronière.
Indication : sa seule indication est la couverture de la partie distale du tendon achilléen.
2. Le lambeau neuro-cutané sural à pédicule distal.
Nature : lambeau fascio-cutané prélevé.
Vascularisation : il est prélevé avec le nerf et l'artère surale.
Indication : il permet la couverture de petite perte de substance du talon.
Stade 4 :
Lors de perte de substance osseuse associée, on aura recours à la réalisation de lambeau composite ostéo cutané libre.
Stade 5 :
En présence d'ostéite on réalisera une résection large suivie d'un lambeau musculaire. Celui-ci sera soit local soit libre, pris à distance si les signes inflammatoires locaux sont importants.
Enfin en présence d'un processus infectieux diffus, on discutera l'amputation, car l'atteinte diffuse des tissus de voisinage est source d'échec des lambeaux libres.
CONCLUSION
Représentant 20% des complications, les lésions cutanées restent la complication majeure de la prise en charge chirurgicale des fractures du calcanéum. C’est ce taux élevé de complications qui conduit certains d’entre-nous à préférer systématiquement le traitement fonctionnel quelle que soit la gravité des lésions ostéo-articulaires.
La physiopathologie de ces lésions repose sur des éléments anatomiques mais également techniques que nous avons rappelé ci-dessus. Seul le respect de règles simples permettra d’en faire diminuer la fréquence.
Si en dépit du respect de ces règles, une perte de substance secondaire devait survenir, le formidable développement de la chirurgie plastique nous permet aujourd’hui d’apporter une solution de secours. Nous en avons proposé ici un schéma général, basé sur une classification en cinq stades lésionnels. Ce schéma général devra cependant être adapté à chaque cas particulier en prenant en compte les éléments de gravité locaux mais également régionaux et généraux afin de proposer la solution la mieux adaptée au cas spécifique du patient.
Fig. 1. Couverture des pertes de substance du bord externe
1. Court extenseur des orteils
2. Lambeau supra-malléolaire latéral
Fig. 2. Lambeau supra-malléolaire latéralFig. 3. Couverture des pertes de substance du bord interne
1. Lambeau pédieux médial
2. Abducteur de l’hallux
3. Lambeau plantaire médial
Fig. 4. Lambeau plantaire médial
Fig. 5. Couverture des pertes de substance du bord postérieur
1. Lambeau pédieux médial
2. Lambeau supra-malléolaire latéral
3. Lambeau plantaire médial
4. Lambeau de court péronier latéral
5. Lambeau de long fléchisseur de l’hallux
Fig. 6. Lambeau de court péronier latéral
Le mot de l’expert : TECHNIQUE OPERATOIRE
CRONIER. P., TALHA. A., HUBERT. L., TOULEMONDE. .L.
INTRODUCTION
Dans l’étude des fractures du calcaneum le terme " thalamus " est spécifique de la littérature française. Ce mot latin d’origine grecque qui signifie " lit " a été proposé par Destot 20 il y a un siècle, pour désigner la facette talaire postérieure du calcaneus. On imagine assez bien, en effet, le talus dans la position de certaines statues antiques, confortablement couché sur le thalamus, et accoudé sur le sustentaculum tali (le soutien du talus).
Les buts du traitement chirurgical sont à la fois de reconstruire un lit anatomique " confortable " pour le talus (même si ce dernier s’accommode souvent assez bien de certaines imperfections) et solide, qui ne risque pas de s’effondrer ou de se disloquer sous les contraintes.
PRINCIPES
Toutes les fractures articulaires transthalamiques déplacées ont en commun un effondrement du thalamus.
Fig1
La première étape du traitement (Fig. 1 et 2) consiste à reconstruire un massif articulaire " anatomique " en relevant le thalamus (ou les fragments thalamiques) sous le talus, contre le fragment antéromédial (sustentaculum tali) qui est généralement resté en place, solidement maintenu sous le talus par le ligament talocalcanéen interosseux (en haie).
2a
2b
2c
Une fois le massif articulaire reconstruit, il faut l’empêcher de s’effondrer à nouveau en le solidarisant au reste du calcaneus. La " philosophie " est en fait, la même que pour une fracture articulaire d’un os long : d’abord reconstruire l’articulation de façon anatomique, et ensuite la fixer sur la diaphyse.
A ce stade de très nombreuses options thérapeutiques ont été proposées (Fig. 3). Citons entre autres : soutien par un greffon encastré sous le thalamus selon Palmer 38 ; soutien par des vis disposées de façon élégante (et acrobatique…) entre les différentes parties du calcaneus et se croisant au niveau du thalamus 50 ; maintien du thalamus par une plaque-étai vers la tubérosité 4 ; par trois plaques montées en triangulation, le thalamus se trouvant soutenu comme la panne faîtière par une ferme dans une charpente 14 ; par une plaque multi-perforée découpée à la demande 53 ; par une plaque dérivée des plaques de fixation du rachis cervical 41.
Notre technique utilise également une plaque modelée disposée sur la face latérale du calcanéus. Remarquant, à la suite de Bèzes 8 que le sustentaculum tali (ST) est un point d’ancrage solide, quelle que soit la gravité de la fracture, nous avons choisi d’y diriger la pointe des vis. Ainsi (Fig. 4) le thalamus se trouve solidement soutenu, " assis " en quelque sorte sur les barreaux d’une échelle qui convergent vers le ST (référence Cronier). Bèzes ne dirigeait que les vis moyennes vers le ST, les vis antérieures étant transversales dans le processus antérieur.
En cas de comminution du processus antérieur, avec tenue insuffisante des vis à ce niveau, il était pour lui nécessaire de ponter la calcanéo cuboïdienne pour se fixer dans le cuboïde. En fait, si la plaque est disposée assez bas sur la face latérale du processus antérieur, il est toujours possible de remonter obliquement vers l’arrière avec les vis, pour aller chercher une bonne prise dans le ST.
En arrière la plaque remonte un peu sur la face supérieure de la tubérosité ce qui permet de diriger une ou deux vis obliquement vers le bas et le dedans, dans la corticale du canal calcanéen.
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Installation
Le patient est installé en décubitus latéral avec un coussin ferme sous le pied. L’appui fessier doit si possible être placé un peu obliquement de façon à s’opposer au glissement du patient lorsqu’on exercera une traction en peropératoire.
En cas de fracture bilatérale, il est théoriquement possible d’opérer avec une seule installation en décubitus ventral, mais nous le déconseillons car il est alors très difficile de s’orienter dans l’espace. D’autre part le contrôle visuel de la partie antérieure du thalamus est plus difficile.
Il est utile de s’aider d’un modèle osseux en plastique que l’on fait stériliser : modèle de calcanéus ou, mieux, modèle de pied (prévoir le côté).
Voie d’abord
Nous avons longtemps utilisé la voie de Palmer 38, arciforme à un travers de doigt en arrière et en dessous de la malléole latérale qui se trouve juste sur le trajet du nerf sural. Nous utilisons actuellement (Fig. 5) la voie d’abord latérale étendue 16 réalisant un volet plus étendu, pédiculé sur la branche postérieure de l’artère fibulaire et son réseau anastomotique associé.
L’incision est en forme de " L " avec une branche verticale, un centimètre en avant du tendon d’Achille (ou à mi-distance entre le bord postérieur de la malléole et le bord postérieur du tendon), et une branche horizontale à mi-distance entre la pointe de la malléole et la plante, à la jonction de la peau plantaire et de la peau dorsale.
En avant cette incision est prolongée un peu au delà de la base du cinquième métatarsien. La réunion des deux branches horizontale et verticale se fait par un angle mousse sur la face latérale de la tubérosité. On décolle ensuite en bloc le lambeau cutané et ses parties molles sous jacentes après avoir pris le contact osseux.
Par rapport à l’incision de Palmer, il est plus facile de faire le décollement en bloc, et on risque beaucoup moins de soucis avec le nerf sural qu’on ne rencontre qu’aux deux extrémités de l’incision.
Il faut remarquer que ce lambeau est richement vascularisé par un réseau anastomotique alimenté essentiellement par la branche postérieure de l’artère fibulaire, et que contrairement à ce qu’on peut penser, une incision timorée, trop courte, vers le haut ou vers l’avant, fait courir plus de risques cutanés en raison de la traction qui sera nécessaire pour essayer de s’exposer. Une incision large, au contraire, donnera un excellent jour sans menace pour la vascularisation cutanée.
Dans la partie basse de l’incision, vers l’avant on rencontre les tendons fibulaires qu’on récline en bloc avec leur gaine, au prix d’une mini effraction de celle-ci au contact de l’adhérence à la trochlée péronéale (tubercule des péroniers). Vers le bas on respecte sans problème le corps musculaire de l’abducteur du cinquième orteil. Il est généralement nécessaire par contre, de sacrifier une grosse anastomose de l’artère plantaire latérale pour le réseau anastomotique latéral, qui sous croise la partie antérieure du processus antérieur, à proximité de l’articulation calcanéo-cuboïdienne.
Pour récliner les parties molles on s’aide systématiquement de broches 20/10 fichées dans le corps du talus en avant et en arrière de la malléole latérale (Fig. 6). La broche postérieure est fichée juste en dessous du ligament talo-fibulaire postérieur (faisceau postérieur du LLE) qu’on voit très bien, et la broche antérieure dans le processus latéral, sous le ligament talo-fibulaire antérieur, qu’on ne voit pratiquement pas. On obtient ainsi un bon jour sur le thalamus au niveau de sa berge postéro-latérale et au niveau de l’angle de Gissane.
En fonction du type de la fracture il peut être intéressant de dégager un peu plus les parties molles. En arrière on peut remonter verticalement derrière le paquet sural et la branche postérieure de l’artère fibulaire, en incisant le fascia jambier, devant le tendon d’Achille ; fascia qui est parfois renforcé à sa partie basse par un véritable ligament (péronéo-astragalo-calcanéen de Rouvière).
Par contre il faut être prudent lorsqu’on se rapproche du talus pour ne pas couper la volumineuse branche de l’artère tibiale postérieure qui sur-croise la tubérosité et vient s’anastomoser avec le réseau fibulaire postérieur dont elle constitue un apport essentiel.
Vers l’avant, on peut contrôler toute la partie antérieure du thalamus et même franchir le sulcus calcanei, en désinsérant partiellement le ligament talo calcanéen interosseux (en haie) ce qui permet de contrôler de visu le ST, en cas de trait fondamental très médial, même dans le sulcus calcanei. Ceci est important pour que les vis soient dirigées de façon optimale dans un fragment antéromédial très petit, voire réduit au seul ST. Il faut alors s’écarter avec une autre broche fichée dans le col du talus (Fig. 7).
Il est souvent nécessaire de dégager, au moins en partie, les insertions du court extenseur des orteils (m. pédieux) sur la face dorsale du processus antérieur, et le ligament talo calcanéen interosseux.
Si le contrôle de l’articulation calcanéo cuboïdienne est nécessaire, en cas de fracture à ce niveau, il faut s’écarter avec une autre broche fichée dans le cuboïde, juste en avant de l’articulation. De toute façon, il est recommandé de localiser l’interligne dans tous les cas, pour permettre le positionnement optimal de la plaque.
Réduction
Après l’exposition, le premier temps de la réduction consiste à abaisser la tubérosité. En cas de fracture très impactée, il est d’ailleurs nécessaire de faire ce geste de façon assez précoce, pour terminer l’abord dans de bonnes conditions.
Abaissement de la tubérosité : trois options sont possibles :
Le crochet de Lambotte, la broche sur étrier, la vis de Schanz.
Le crochet de Lambotte est rarement utilisé. Il permet seulement l’abaissement, sans contrôle angulaire, et du fait de sa position antérieure sur la tubérosité il a tendance à faire " capoter " la tubérosité en plantaire. Les deuxième et troisième options sont fonction du type de la fracture.
La broche sur étrier doit être disposée perpendiculairement au talon et assez postérieure (Fig. 8 ). Elle permet assez mal le contrôle de la bascule sagittale et doit donc être évitée dans les fractures à composante frontale. Elle induit dans ce cas le même risque de " capotage " plantaire du fragment qu’avec le crochet de Lambotte. Par contre, même si la tenue de la broche est parfois médiocre, dans une tubérosité fragile ou refendue, la traction est toujours efficace (par l’intermédiaire du tissu fibreux adjacent ?) et nous n’avons jamais vu cette broche faire "fil à couper le beurre " vers la plante, même dans les plus extrêmes comminutions.
La vis de Schanz est introduite sagittalement dans la tubérosité par une moucheture à travers l’insertion du tendon d’Achille. Elle est très utile dans les fractures en bec de canard (tongue type des auteurs anglo-saxons) ou équivalent, pour permettre de bien corriger la bascule sagittale du fragment (Fig. 9). Elle doit être positionnée dans l’épaisseur du fragment. C’est quelquefois la seule solution pour obtenir une réduction correcte, en faisant un mouvement de levier. Par contre en cas de comminution de la tubérosité elle est beaucoup moins efficace que la broche sur étrier. Quant à son introduction latérale, perpendiculaire à la tubérosité comme la broche, elle n’apporte rien par rapport à la broche et est nettement moins pratique.
Réduction articulaire
Lorsque la tubérosité est abaissée, c’est-à-dire remise à sa place d’origine par rapport au talus, le massif articulaire impacté se trouve écarté du talus, ce qui donne généralement un excellent jour sur la fracture et sur le fragment antéromédial. En principe celui-ci reste en place sous le talus, solidement maintenu par le ligament talo calcanéen interosseux.
Parfois, surtout si la fracture est un peu vieillie, le cal en formation entre les différents fragments provoque la bascule du fragment antéromédial qui s’écarte un peu du talus, surtout si le ligament interosseux est lésé (Fig. 10). Dans ce cas il peut être nécessaire de commencer par le fixer sous le talus par l’intermédiaire d’une broche trans-plantaire médiale, évitant les autres fragments. Il peut également être utile de libérer les adhérences par quelques mouvements de varus-valgus sur le corps du calcanéus, et/ou en s’aidant d’une spatule dans le trait fondamental.
La réduction du thalamus peut ensuite être obtenue de deux façons : directe et indirecte : la plus simple mais la moins précise est la méthode indirecte. Elle consiste à remonter le ou les fragments enfoncés au contact du plafond de la facette talaire postérieure, contre le fragment antéromédial resté en place. On ne voit évidemment pas la réduction mais on peut contrôler la partie antérieure de la fracture au niveau de l’angle de Gissane, devant le processus latéral du talus, et à sa partie postérieure en arrière du processus postérieur du talus. Si le trait est très médial, le contrôle postérieur est aléatoire. Lorsque l’on estime la réduction satisfaisante, on la maintient par une ou deux broches 20/10 thalamo-sustentaculaires (Fig. 11). On peut alors contrôler de visu l’interligne, en le faisant bailler un peu avec une spatule. On peut en principe s’assurer qu’il n’existe pas de " marche d’escalier " mais il est parfois difficile de dire si les fragments ne sont pas trop en avant ou en arrière (Fig. 12).
C’est pourquoi nous utilisons maintenant dès que possible la méthode directe, généralement applicable si le fragment antéromédial est un peu volumineux.
Avec une spatule introduite dans l’interligne postérieur, on fait basculer un peu le fragment antéromédial en l’écartant du " plafond ", ce qui permet la réduction du fragment cortico-thalamique sous contrôle de la vue, contre le fragment antéromédial.
Ce fragment cortico-thalamique est mobilisé avec un davier ou avec la vis de Schanz jusqu’à obtenir le parfait engrènement des fragments. La réduction est alors maintenue par une ou deux broches comme précédemment.
L’idéal est de n’utiliser qu’une seule broche ce qui permettra de mettre une vis à côté (Fig. 13) puis de remplacer cette broche par une autre vis. Mais il est parfois nécessaire d’utiliser deux broches pour ne pas perdre la réduction.
La direction des broches obéit aux mêmes impératifs que celle des vis. Elles doivent être dirigées vers le ST (se référer au modèle en plastique).
Dans la partie antérieure du thalamus la broche doit être dirigée un peu vers l’avant et un peu vers le haut, oblique par rapport à la partie visible de l’interligne. Par contre dans la partie postérieure, la broche doit être à peu près parallèle à l’interligne et très oblique vers l’avant.
En cas de fracture multifragmentaire, il faut fixer les fragments intermédiaires sur l’un ou l’autre des deux fragments principaux pour retransformer la fracture en une fracture simple à deux fragments. Il est possible d’utiliser de très fines broches, introduites depuis le fragment le plus petit vers le fragment le plus large. Du côté médial on peut faire dépasser la broche à travers les parties molles et la peau pour pouvoir la tirer ensuite après la réduction finale.
Dans certains cas il est nécessaire d’avoir recours à la technique de " broche perdue " pour les très petits fragments. Une broche fine 8 à 10/10 est pré-coupée à la pince coupante en réalisant une encoche profonde sans la couper complètement. Elle est ensuite utilisée comme une broche normale, éventuellement après avoir été redressée si le pré-coupage a provoqué une angulation. Elle est alors enfoncée au moteur jusqu’à ce que l’encoche affleure la surface osseuse du fragment à fixer. En la pliant, on la casse alors très facilement au ras de l’os à l’endroit de l’encoche.
En cas de fracture très comminutive et notamment en cas de perte de substance de minuscules fragments ostéochondraux d’un à deux millimètres d’épaisseur impossibles à repositionner, les critères de réduction anatomique peuvent manquer. On est alors contraint d’utiliser la méthode indirecte en plaquant l’ensemble des fragments articulaires au plafond sous la facette postérieure du talus. On évitera ainsi les incongruences articulaires en reconstruisant une surface convenable.
S’il existe une avulsion cartilagineuse, le fragment chondral détaché peut être repositionné sur place dans la perte de substance, éventuellement avec un peu de colle biologique. L’articulation étant congruente, le fragment se trouve bien coincé sur place et n’a pas tendance à se mobiliser, sauf s’il est périphérique.
Vérification de la réduction
La réduction est appréciée d’une part de visu et d’autre part sous scopie.
On peut faire bailler un peu l’interligne postérieur et y introduire une fine spatule. On peut aussi contrôler la petite partie de surface articulaire visible en avant et en arrière du talus. Un autre critère de réduction essentiel est la corticale latérale. Lorsque les différents fragments du puzzle plus ou moins complexe s’encastrent parfaitement les uns dans les autres, on peut être certain d’avoir redonné la hauteur.
Cela permet également de s’assurer que le fragment cortico thalamique n’a pas été repositionné trop en avant ou en arrière. On doit également avoir un angle de Gissane " anatomique ", mais ce critère est plus utile pour contrôler la réduction d’un fragment de processus antérieur par rapport au thalamus que pour s’assurer de la réduction thalamique.
Le contrôle à l’amplificateur de brillance nous paraît indispensable. Il peut être fait soit en positionnant le pied directement sur l’appareil à côté de la table, soit à travers la table.
Trois incidences sont utiles : le profil, l’incidence de Broden 11 et l’incidence rétro-tibiale. A titre facultatif on peut aussi utiliser une incidence dorso-plantaire dans certains cas.
La vue de profil est rassurante en montrant le bon relèvement de l’angle de Boehler et la bonne congruence de l’interligne, mais elle ne fait que confirmer ce qu’on voit déjà parfaitement.
L’incidence de Broden est la plus importante. Il s’agit d’une face " de cheville " centrée sur le thalamus, au niveau de la pointe de la malléole latérale, en portant le pied en rotation médiale de 30° pour dégager l’interligne subtalaire postérieur, et avec un rayon légèrement ascendant par rapport à la plante. On enfile alors particulièrement bien le sinus du tarse qui apparaît comme un espace clair circulaire. Suivant l’obliquité ascendante du rayon on analyse les différentes parties de l’interligne d’arrière en avant.
On peut ainsi détecter une " marche d’escalier " articulaire ; un écart inter fragmentaire qu’on ne pourra pas toujours corriger, même avec des vis en compression, mais qui n’est pas très grave ; et une éventuelle angulation au niveau de l’interligne, pas toujours évidente cliniquement, qui se manifestera par un interligne non parallèle, la facette thalamique apparaissant franchement concave. On devine également la silhouette du ST ce qui permet d’apprécier la direction des broches. Mais l’interligne à ce niveau n’est pas enfilé par cette incidence.
L’incidence rétro tibiale peut également être obtenue, en tournant un peu plus le membre et en inclinant un peu plus la scopie, même à travers la table. La dorsiflexion est réalisée avec une bande Velpeau.
Cette incidence n’est pas réellement utile pour contrôler le varus-valgus de la tubérosité dont on a une bonne appréciation clinique, ni pour l’interligne qu’on voit mal, mais elle est une aide appréciable au positionnement des vis dans le ST. On enfile parfaitement bien le ST, son bord médial et la gouttière sous jacente au niveau du canal calcanéen. On peut ainsi vérifier que les broches ont la direction exacte, et ultérieurement on pourra aussi vérifier la direction et la longueur des vis pour éviter les conflits avec les éléments nobles du canal calcanéen.
Enfin l’incidence dorsoplantaire, centrée sur l’interligne calcanéocuboïdien peut être utile en cas de lésions importantes à ce niveau. Mais le plus souvent l’incidence de profil permet déjà de bien enfiler l’interligne, et en inclinant un peu l’appareil on obtient un " déroulé de pied " qui donne une bonne notion de la réduction.
Ostéosynthèse
Le premier temps est l’ostéosynthèse du massif articulaire et le deuxième temps la mise en place de la plaque de soutien.
L’ostéosynthèse articulaire est assurée généralement par deux vis. On utilise habituellement des vis AO 3,5 corticales. Il est souvent nécessaire de tarauder car l’os sous-chondral du thalamus est particulièrement dense. Lorsqu’on cherche à comprimer, on peut utiliser une vis diamètre 4mm, spongieuse, avec taraudage au moins jusqu’au trait de fracture. L’autre vis est ensuite mise en neutralisation (vis 3,5).
Exceptionnellement on peut avoir recours à une vis 2,7(voire 2,0), si le fragment cortico-thalamique est très mince ou refendu.
La plaque de soutien est ensuite appliquée sur la face latérale du calcaneus. Jusqu’à main