INTÉRÊT DE LA THORACOSCOPIE POUR LA LIBÉRATION
ANTÉRIEURE DES SCOLIOSES IDIOPATHIQUES
Interest of thoracoscopy for anterior release of idiopathic scoliosis
LE HUEC. J.-C*., MAGENDIE. J.*, LESPRIT. E.*, POLARD. J.-L.**,
DAULOUEDE. C.*, THOMAS. D.*, HUSSON. J.-L.**
| MOTS CLES |
KEYWORDS |
CODES MEARY |
| Scoliose
|
Scoliosis
|
6281.0
|
| Antérieur
|
Antérior
|
6290.0
|
| Thoracoscopie
|
Thoracoscopy
|
6292.0
|
RÉSUMÉ :
Les auteurs ont réalisé 20 thoracoscopies chez des patients
porteurs de scolioses idiopathiques raides. Cet abord antérieur peu
invasif a permis de réaliser des libérations antérieures sur 4 à 9 étages
permettant de mieux corriger la déformation scoliotique dans le plan
frontal et sagittal lors de l'abord postérieur pour pose de matériel de
Cotrel-Dubousset. La morbidité de cette technique est très faible. Par
cet abord ils ont également pu réaliser des arthrodèses intersomatiques
pour éviter l'effet vilebrequin chez les patientes à maturité osseuse
incomplète.
SUMMARY :
Twenty thoracoscopies were performed for patients presenting a stiff thoraco-lumbar scoliosis. This anterior approach, little
invasive, has allowed anterior interbody release from four to nine
levels and a better correction of the scoliotic deformity in both frontal
and sagittal planes during the posterior approach for instrumentation
with the Cottrel-Dubousset fixation system. Morbidity has been very
low (one pneumothorax and one haemothorax, both on the side opposite to the approach). Moreover, interbody fusion made possible by
this technique in case of incomplete osseous maturity in order to avoid
the «cranckshaft» phenomenon.
INTRODUCTION
L'utilisation d'un matériel de vidéo-assistance
est devenue une pratique reconnue en pathologie rachidienne. Depuis les premiers travaux de Rosenthal20 et de
Regan18, l'abord par thoracoscopie des débormations
rachidiennes, ainsi que des pathologies traumatiques11,
est devenu une alternative à la thoracotomie. De même,
l'abord du rachis lombaire développé par Le Huec
et Husson5,6,7, permet d'effectuer des arthrodèses
antérieures de L1 à L5.
L'utilisation de cette chirurgie thoracique endoscopique a progressé de façon importante dans le cadre des
déformations rachidiennes. L'utilisation de la discectomie sans greffe, pour la libération antérieure des
cyphoses, ou pour la libération antérieure des scolioses
idiopathiques rigides, ou enfin pour la prévention d'un
phénomène vilebrequin chez les patients immatures, a
démontré l'intérêt de ces libérations qu'elle soient associées ou non à des greffes antérieures3,14,15,22. D'autres
auteurs, et en particulier Papin16, ne partagent pas cet
avis et ne retrouvent pas d'intérêt particulier à la réalisation d'un abord antérieur thoracoscopique dans le traitement des scolioses idiopathiques.
Le but de ce travail était d'apprécier la qualité de la
réduction des scolioses idiopathiques à courbure principale thoracique bénéficiant d'une libération antérieure
par thoracoscopie et de justifier cet abord antérieur
endoscopique dans les indications d'intervention pour
scoliose.
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Matériel
Vingt patients présentant une scoliose idiopathique à
courbure principale thoracique avaient été opérés par
thoracoscopie pour la réalisation d'une libération
antérieure. Cinq d'entre eux bénéficièrent de façon
adjuvante d'une greffe en utilisant les têtes de côtes et la
crête iliaque.
L'âge moyen était de 16 ans, il s'agissait de
18 femmes et 2 hommes.
La maturité osseuse était en grande partie acquise
chez la majorité des patients : l'indice de Risser était à 5
chez 14 patients, à 4 chez 5, à 3 chez 2. Les 2 patientes
à Risser 3 bénéficièrent d'une arthrodèse antérieure.
Dix-huit patients présentaient une courbure thoracique à
convexité droite et 2 à convexité gauche. La moyenne
de l'angle de Cobb au niveau thoracique dans le plan
frontal en préopératoire était de 67,5 degrés (45 à 110°).
Le pourcentage de réductibilité en inclinaison latérale
était de 22,9 %. La réductibilité moyenne permettait
donc d'obtenir un angle de 51,8 degrés. Dans le plan
sagittal, la cyphose thoracique moyenne de T 2 à T 12
était de 19,1 degrés (- 10 à 47) (Tab. I).
Tab. I.
RÉSUMÉ DES 20 CAS EN PRÉOPÉRATOIRE
Tous les dossiers furent revus par un examinateur
indépendant (E. Lesprit). Tous les patients bénéficièrent
d'une consultation préanesthésique avec évaluation de
la fonction pulmonaire et cardiaque.
Des clichés de face et de profil de la colonne vertébrale en entier, en charge et en suspension, et des clichés
en inclinaison latérale étaient réalisés. Les angles de
Cobb étaient mesurés de face en position debout et en
inclinaison latérale. Les mesures de cyphose étaient
réalisées sur le profil.
En peropératoire, différents critères furent notés : le
côté de la convexité, le nombre et le positionnement des
trocarts , le nombre de disques libérés, l'association à
une greffe osseuse ou non, les pertes sanguines et la
durée de l'intervention.
En postopératoire, l'analyse clinique portait sur le
résultat esthétique, le délai du drainage thoracique et le
niveau de la douleur ressentie par le patient.
L'analyse radiologique était réalisée en postopératoire
et au dernier recul, lors du suivi des patients à 3 mois,
6 mois, 1 an et 2 ans. L'angle de Cobb et la cyphose thoracique étaient mesurés et comparés à la réductibilité sur
les bendings et au résultat final obtenu.
Méthode
Un seul opérateur avait réalisé toutes les interventions, toujours secondé par un chef de clinique. Aucun
chirurgien thoracique ne vint participer aux gestes
chirurgicaux
Tous les patients avaient été opérés sous anesthésie
générale avec une intubation endo-trachéale à double
voie pour pouvoir réaliser une exclusion pulmonaire.
Les patients étaient installés en décubitus latéral, le côté
de la convexité en haut, tous les patients furent opérés
du côté de la convexité. La disposition des appuis thoraciques et pubiens libérant parfaitement l'hémithorax
opéré. Le membre supérieur du côté opéré était positionné de façon à ne pas gêner la mise en place des
trocarts supérieurs par la présence de l'omoplate.
Lorsqu'une prise de crête iliaque était réalisée, elle
était homolatérale.
Cette installation rendait très aisée la réalisation de la
thoracoscopie mais il était nécessaire, après le temps
endoscopique, de repositionner le patient en position
ventrale sur un cadre de Hall, par exemple pour réaliser
le temps postérieur. Lors de ce changement de position,
le patient était réintubé avec une sonde classique.
Les trocarts étaient positionnés selon la technique
habituelle, c'est-à-dire le long de la ligne axillaire antérieure. Le premier trocart était situé dans le 5e , 6e ou 7e
espace intercostal pour éviter tout risque de lésion du
diaphragme (fig. 1). Les espaces intercostaux les plus
utilisés furent les 6e ,7e ,8e ,11e , les extrêmes étant le 3e
et le 11e espace. Six trocarts furent utilisés en moyenne
(4 à 7). Un endoscope de 10 mm à 0° (StorzR,
Tuttlingen) fut utile dans tous les cas, dans 2 cas, un
endoscope a 30° fut utilisé pour des courbures importantes.
Fig. 1. Patient installé en decubitus latéral, endoscope en place,
libération de la convexité scoliotique.
Les pédicules intercostaux furent systématiquement
préservés et la plèvre pariétale était ouverte sur l'espace
discal avec décollement des ligaments fixant la tête de
côte sur les apophyses transverses et le disque. La
discectomie était réalisée au bistouri électrique et à
l'élévateur de Cobb. Des curettes spécifiques permettaient de réaliser une abrasion complète de la plaque
vertébrale pour obtenir un avivement du tissu osseux,
cet avivement était vérifié systématiquement par l'endoscope dans l'axe du disque. Lorsqu'une greffe osseuse
était réalisée, elle était impactée dans l'espace discal à
l'aide d'un pousse-greffon. Un contrôle à l'amplificateur de brillance était alors réalisé pour être certain de
ne pas pousser un greffon en arrière du canal.
Un drain thoracique de 18 ou 28 était mis en place en
fin d'intervention et retiré lorsqu'il donnait moins de
80 cc par 24 heures.
En postopératoire, tous les patients reçurent des
opiacés et le protocole habituel utilisé pour la chirurgie
des scolioses.
RÉSULTATS (Tab. II)
Les 20 patients furent opérés par thoracoscopie dans
la même période, aucune thoracotomie ne fut réalisée,
aucune conversion ne fut nécessaire. En moyenne
six niveaux étaient abordés en préservant les pédicules
intervertébraux. La durée moyenne de la thoracoscopie
était de 16 minutes par niveau, cette façon d'évaluer
la durée étant beaucoup plus objective que la durée
globale, car celle-ci est directement fonction du nombre
de niveaux abordés.
L'abord postérieur fut réalisé dans le même temps
opératoire dans 19 cas et retardé de 4 jours dans 1 cas.
La perte sanguine sous thoracoscopie était directement
fonction du nombre de niveaux opérés, lorsque
5 niveaux ou moins étaient abordés elle fut toujours
inférieure à 100 cc, si on abordait 6 à 9 niveaux, la perte
sanguine variait entre 100 et 180 cc. Aucun saignement
majeur ou incontrôlable ne fut à déplorer.
La discectomie avait été jugée satisfaisante pour la
majorité des disques abordés, même si les disques
extrêmes, en particulier ceux situés en T10 et T12,
étaient parfois plus difficiles à vider du fait de la
présence du diaphragme qui gênait une excision
complète en avant. La plèvre ne fut jamais suturée en
fin d'intervention. Le drainage thoracique fut laissé en
place en moyenne 2,1 jours et la quantité moyenne de
liquide recueillie était de 545 cc.
Un patient présenta un pneumothorax spontané
controlatéral à l'intervention 36 heures après celle-ci,
sans cause chirurgicale retrouvée. L'hypothèse d'une
Tab. II.
RÉSUMÉ DES 20 CAS EN POSTOPÉRATOIRE
rupture de bulle d'emphysème fut évoquée, ce pneumothorax drainé et n'eut pas de conséquence néfaste.
Un second patient présenta un hémothorax minime du
côté opposé au geste chirurgical. Celui-ci ne nécessita
pas de drainage.
Aucun patient ne présenta de pneumothorax à l'ablation du drain thoracique, 2/3 des patients trouvèrent
l'ablation du drain thoracique douloureuse. La durée
moyenne d'hospitalisation fut de 16 jours.
La correction moyenne entre pré et postopératoire,
selon l'angle de Cobb, fut de 49,7 %, passant en
moyenne de 67,5 degrés à 33,5. A 13 mois de recul en
moyenne (6 à 26 mois), il n'existait pas de perte de
correction notable au niveau de la zone arthrodésée
(fig. 2a, 2b). L'évaluation radiologique de la qualité de
l'arthrodèse antérieure était assez difficile du fait du
matériel mis en place par voie postérieure et de la rotation persistante des vertèbres.
La cyphose thoracique préopératoire était évaluée en
moyenne à 19,1 degrés. Cependant, ces valeurs
moyennes ne reflétaient pas la grande disparité des
profils en effet, 2 patients présentaient un dos creux
avec des angles négatifs en préopératoire, aucun patient
ne présentait de dos creux en postopératoire.
Tous les patients avaient été opérés sous contrôle des
potentiels évoqués moteurs et sensitifs et aucune
variation pathologique ne fut relevée. Aucun trouble
neurologique n'était à déplorer au réveil, ni aucun sepsis
pleural ou pulmonaire.
Fig. 2a. Scoliose de 62 degrés avec dos creux, réductible à 54 degrés en bending. Controle radiographiques pré et post - opératoire face et profil
montrant la bonne correction de face et le rétablissement d'une cyphose de profil.
Fig. 2b.
DISCUSSION
L'utilisation des techniques endoscopiques passe
nécessairement par une phase d'apprentissage au cours
de laquelle on peut retrouver une légère augmentation
du nombre de complications loco-régionales par rapport
à une chirurgie classique, comme le rapporte Papin16.
Cependant, dans notre expérience et dans celle de
Lische10, l'utilisation d'une technique endoscopique
pour aborder le rachis thoracique réduit le taux de
complications et diminue la durée du séjour en soins
intensifs.
Les indications habituellement retenues pour la thoracoscopie ont été énumérées par Regan et Guyer17 :
scoliose idiopathique rigide supérieure à 75 degrés non
corrigée à moins de 50 degrés sur des clichés en
inclinaison latérale, prévention du phénomène vilebrequin chez des enfants au squelette immature et enfin
patients présentant une tare neuro-musculaire ou une
neurofibromatose avec tumeur intrathoracique.
Tous nos patients présentaient une scoliose idiopathique habituelle, raide avec une moyenne d'angle de
Cobb à 67,5 degrés mais la réductibilité n'était que de
22 %. Cette notion de réductibilité nous paraît essentielle pour prendre en compte la nécessité d'une libération
antérieure. En effet, Papin dans sa série de 8 cas avait
une réductibilité de 37 % et par conséquent, la nécessité
d'une libération antérieure ne se justifiait que par la
nécessité d'effectuer une greffe antérieure pour éviter un
effet villebrequin. La libération antérieure dans notre
série était parfaitement justifiée puisque l'angle de Cobb
a été ramené à 33 degrés, c'est-à-dire une correction de
49,7 % qui correspond à plus du double de la correction
obtenue en bending.
Une scoliose raide présentant un dos creux, même si
elle est inférieure à 70 degrés, est une excellente indication de libération antérieure pour permettre la restitution d'une cyphose thoracique dans le plan sagittal.
Cette notion n'apparaît dans aucune des publications
préalablement réalisées14,16,17,22.
Les deux notions essentielles sont donc la raideur et la
présence d'un dos creux, ou l'existence d'une cyphose
thoracique faible. La libération antérieure permet dans
ce cas une restitution anatomique de meilleure qualité.
La majorité des auteurs préconise une position latérale
et une approche dans la convexité14,17. Cette position
procure un confort optimal pour l'opérateur et pour
l'anesthésiste et permet de réaliser une thoracotomie sans
difficulté en cas de nécessité de conversion.
L'inconvénient réside dans la nécessité de repositionner
le patient pour effectuer le temps chirurgical postérieur.
Certains auteurs, dont Papin16 ont utilisé une approche
dans la concavité pour effectuer une meilleure libération ;
à ce niveau, il reconnaît que l'abord dans la concavité
est nettement plus difficile et le contrôle des vaisseaux
segmentaires plus dangereux. Ce même auteur préconise un décubitus ventral pour effectuer les deux temps
opératoires sans nécessité de changer la position du
paient.
Cependant, les mauvais résultats rapportés par Papin16
pour réaliser des discectomies dans cette position plaident en faveur de l'abandon de cette méthode, car le
positionnement du patient à plat ventre ne permet pas un
geste chirurgical dans les meilleures conditions.
Par thoracoscopie, la visualisation de la cavité thoracique est excellente et supérieure à celle obtenue au
cours d'une thoracotomie19,20. Les discectomies peuvent
être réalisées en respectant les pédicules intercostaux
car la ligature de ceux-ci n'améliore pas l'exposition
discale. La discectomie peut être complète et lorsque
l'on refoule la veine azygos en dedans, on peut effectuer
une excision de la totalité du ligament vertébral commun antérieur et d'environ 80 % de la surface discale.
Nous confirmons donc les travaux de Newton14 qui réalise des discectomies complètes dans les cas de cyphose
thoracique. Waisman22 dont l'expérience est limitée à
3 cas, reconnaît des discectomies incomplètes du fait de
sa faible expérience.
Dans notre expérience, le nombre de niveaux libérés
(6 en moyenne) est égal, voire même supérieur à celui
habituellement pratiqué en cas de thoracotomie classique. En cas de cyphose, la libération antérieure est
plus facile à réaliser sous thoracoscopie.
La durée de l'intervention dépend de l'expérience de
l'équipe chirurgicale et une courbe d'apprentissage est
inéluctable, comme l'a rapporté Regan18. Newton14 sur
14 cas a une durée moyenne de 190 minutes pour
6 disques opérés. Dans notre expérience, la durée opératoire a rapidement diminué puisque la moyenne sur
20 cas est de 95 minutes pour 6 disques, soit une
moyenne de 16 minutes par disque, il faut ajouter à ce
temps de libération antérieure le temps nécessaire à une
éventuelle arthrodèse (environ 5 minutes par niveau
pour la mise en place des greffons). Ainsi, le temps
nécessaire pour effectuer une libération antérieure avec
arthrodèse sur 6 niveaux est de l'ordre de deux heures,
ce qui correspond au temps nécessaire à une chirurgie
par thoracotomie classique, tel que le rapporte Papin16.
Dans le cas d'un abord simultané antérieur et postérieur, la diminution de la douleur du fait de la thoracoscopie est probablement réelle par rapport à une thoracotomie8, mais le patient reçoit des antalgiques du fait
de l'abord postérieur et de la prise de greffon iliaque ; il
semble donc difficile d'établir le bénéfice effectif relatif
à l'abord endoscopique. Le bénéfice esthétique de
l'abord endoscopique est par contre indéniable.
Les critères cliniques et radiologiques pour l'ablation
du drain thoracique dépendent du chirurgien et de
l'équipe anesthésique. Regan18 et Mack12,13 enlèvent le
drain thoracique en moyenne au deuxième jour postopératoire. D'autres auteurs tels Newwton14 et Papin16
notent une augmentation de la durée du drainage après
thoracoscopie, la durée moyenne étant aux alentours de
4 jours. Il est possible que l'absence de suture de la
plèvre et du lambeau périosté du ligament vertébral
commun antérieur, impossible à préserver sous thoracoscopie, diminue l'effet hémostatique de la plèvre et
entretienne un saignement. Dans notre expérience, lors
de l'ablation du drain thoracique, il n'y eu aucune
récidive d'épanchement ou de pneumothrax.
Mack12 dans une étude prospective sur 78 cas de
chirurgie vidéo-assistée, ne retrouve pas de complication infectieuse ou vasculaire, mais insiste sur la nécessité d'être accompagné d'un chirurgien spécialiste de la
thoracoscopie pour diminuer le taux des complications.
Dans notre expérience, nous n'avions pas effectué cette
chirurgie en double équipe , mais nous avions suivi un
entraînement intensif sur porcelets et sur cadavres avant
de démarrer notre expérience clinique.
Baulot1 et Papin16 décrivent chacun une complication
hémorragique avec saignement diffus lors de la thoracoscopie pour libération antérieure, aucune cause vasculaire majeure n'a été retenue par ces auteurs, seul
Baulot1 a dû effectuer une conversion pour tarir le saignement. L'utilisation de la thoracoscopie dans la littérature diminue de façon importante le taux d'atélectasie
et de complications infectieuses2,8,10,11.
L'analyse de l'efficacité de la thoracoscopie dans la
correction des scolioses est d'interprétation variable4,16.
Newton14 retrouve une correction moyenne de 50 %
sous thoracoscopie contre 58 % par chirurgie ouverte.
Waisman22 rapporte une correction très satisfaisante de
63 % dans le cas d'une scoliose idiopathique. Papin16 sur
8 cas retrouve une amélioration de l'angle de Cobb de
63 % en moyenne, mais il signale que cette correction
n'est pas supérieure à celle de l'une de ses séries
préalables sans thoracoscopie avec seulement une
instrumentation postérieure, il faut noter que sur ces
8 scolioses, 4 étaient d'origine neurologique, et la
réductibilité sur les bendings était de 37 % en préopératoire ; d'autre part, l'angle de cyphose thoracique était
élevé aux alentours de 42 degrés en moyenne, par
conséquent le geste de libération antérieure n'était
justifié que par la réalisation de l'arthrodèse pour éviter
l'effet villebrequin sur des patients à Risser 1.
Lorsque les scolioses sont raides, comme dans notre
expérience, avec une réductibilité à 22 % en préopératoire, la libération antérieure permet d'obtenir une
correction très satisfaisante de la déformation scoliotique avec une amélioration de l'angle de Cobb de
49,7 % dans le plan frontal. D'autre part, dans le plan
sagittal, toutes les courbures sont en cyphose thoracique
en postopératoire. Les 5 patients qui présentaient soit un
dos creux, soit un dos totalement plat à 0 degré ont
retrouvé une cyphose thoracique supérieure à 10 degrés.
Le bénéfice du geste de libération antérieure par
thoracoscopie ne semble donc pas à démontrer.
L'indication de la libération antérieure dans notre expérience est réservée aux patients présentant une réductibilité de leur courbure scoliotique frontale inférieure à
30 % sur les bendings, un dos creux , une cyphose
thoracique faible et raide ou au contraire une cyphose
majeure et non réductible. L'efficacité de l'arthrodèse
sous thoracoscopie n'est pas toujours facile à démontrer.
Cependant, au-delà d'un an de recul, la fusion antérieure
est acquise avec une coulée osseuse identique à celle
que l'on peut observer après arthrodèse antérieure par
thoracotomie.
CONCLUSION
La libération antérieure par thoracoscopie des
scolioses idiopathiques raides thoraciques n'a pas
augmenté la morbidité de la chirurgie correctrice des
scolioses malgré l'allongement de la durée opératoire et
le drain pleural.
La correction de l'angle de Cobb est supérieure à
l'approche postérieure isolée avec un gain sur les
bendings de plus de 25 %.
Le rétablissement d'une cyphose thoracique est un
élément intéressant car elle permet un rééquilibrage de
la balance rachidienne dans le plan sagittal tout en
permettant une bonne correction dans le plan frontal.
Dans notre expérience, l'angle d'incidence a été peu
modifié par la libération antérieure, passant de
54 degrés en préopératoire à 52 degrés en postopératoire. Cette technique permet également de réaliser des
interventions vertébrales complexes2,19 et ses indications
devraient s'étendre. Une large évaluation multicentriques sera nécessaire pour apprécier le bénéfice global.
DÉBAT
C. Bonnard (Tours) : J'ai perçu que tu étais tenté
d'augmenter les indications de libération antérieure
grâce à la thoracoscopie, puis en conclusion, tu dis que
ce sont les mêmes indications que par thoracotomie.
J'aimerais donc comprendre, dans la scoliose, quels
sont les critères qui te font poser l'indication d'une libération antérieure , deuxièmement, si la thoracoscopie
élargit les indications, je crois qu'il faut les justifier.
Quelles sont ces justifications ?
J.-C. Lehuec (Bordeaux) : Actuellement, on réserve
les libérations antérieures aux scolioses raides, c'est-àdire celles qui ont sur les bendings une réduction de
moins de 30 %, de la courbure initiale. Normalement,
on arrive souvent sur les bendings a avoir des corrections de 30 % et plus, ce qui ne justifie pas de libération
antérieure, sauf si l'on a un dos creux. Dans le cas des
dos creux, on a beaucoup de mal en peropératoire avec
uniquement le temps postérieur, à redonner une cyphose
thoracique, alors qu'en faisant une libération antérieure,
on supprime l'effet chewing-gum du disque devant, ce
qui permet de beaucoup mieux redonner la cyphose.
C'est vrai qu'au départ, on était un peu timoré, on n'a
pas voulu s'attaquer à des scolioses trop importantes du
fait d'un manque d'habitude technique. Maintenant on
opère des scolioses avec un angle de Cobb important,
c'est-à-dire 100-110 °, la libération antérieure qu'on
avait un peu tendance à éviter du fait de l'agressivité de
la thoracotomie est maintenant réalisée par endoscopie,
on élargit ce type d'indication. Dans toutes les scolioses
qui ont pus de 80°, on leur fait une thoracoscopie.
J.-F. Mallet (Caen) : Tu nous as dit que quand
tu faisais une excision discale par voie antérieure, tu
mettais ceux qui avaient des courbures très importantes
en traction pendant quelque temps. On avait montré que
la traction préopératoire n'avait pas d'intérêt même pour
les scolioses de grande amplitude. Donc quel est l'intérêt de la traction dans ces conditions ? Est-ce pour préparer la moelle, est-ce pour éviter les séquelles
neurologiques, est-ce pour améliorer la correction ?
J.-C. Lehuec : Du fait de la libération discale antérieure par endoscopie, on a quand même une certaine
souplesse rachidienne, cette traction est faite pour
éviter les ennuis vasculaires. Dans cette série un seul
patient a été mis en traction. J'opère tous les patients,
sous potentiels évoqués moteurs et sensitifs, mais je
soigne mes coronaires.
J.-P. Clarac (Poitiers) : Dans notre pratique nous
avons commencé cette technique, mais nous n'avons
pas changé notre méthode d'information aux malades.
Que faites-vous à Bordeaux pour cela ?
J.-C. Lehuec : On leur précise que l'on va leur faire
une libération antérieure et surtout on leur précise que
c'est une technique qui, si elle fonctionne, permettra
d'avoir trois ou quatre points d'entrée antérieure, ce qui
est esthétique et qui leur plaît beaucoup, puisque ce sont
souvent des jeunes filles, mais on leur précise bien
qu'on peut être amené à faire une voie d'abord
habituelle. Jusqu'à présent, on ne leur fait pas signer un
document écrit, ce que l'on fait pour d'autres indications en chirurgie endoscopique lombaire, chez
l'homme en particulier, pour les risques d'éjaculation
rétrograde quand on fait les arthrodèses. Pour les
enfants on ne leur fait pas signer de document ni à leurs
parents, mais on leur précise bien que c'est une possibilité. Jusqu'à présent, nous n'avons pas eu besoin de
nous en servir, mais cela doit rester dans nos esprits.
FIGURES