LE COLLAPSUS CARPIEN POST-TRAUMATIQUE AVANCÉ A propos de 30 cas traités par scaphoïdectomie complète et arthrodèse capitolunaire

LE COLLAPSUS CARPIEN POST-TRAUMATIQUE AVANCÉ A propos de 30 cas traités par scaphoïdectomie complète et arthrodèse capitolunaire
Scapho-lunate advanced collapse of the wrist (S.L.A.C.) A serie of thirty cases treated by scaphoïdectomy and capito-lunate fusion

CHAISE. F.*, BELLEMÈRE. P.*, FRIOL. J-P.*, GAISNE. E.*, POIRIER. P.*

MOTS CLES	KEYWORDS	CODES MEARY
Carpe	Arthrodesis	3579.4
Arthrose	Carpal bones	3579.5
Poignet	Wirst pseudarthrosis	3667.0
Arthrodèse	Osteoarthritis	3704.0
Pseudarthrose	Pseudarthrosis	3860.5

RÉSUMÉ :

Entre 1987 et 1991, 30 patients ont été opérés pour un collapsus post-traumatique avancé du poignet séquellaire, soit d'une pseudarthrose du scaphoïde carpien, soit d'une instabilité scapho-lunaire. La totalité des patients a subi une scaphoïdectomie complète associée à une arthrodèse capito-lunaire qui est une variante dérivée de l'intervention de Watson. Tous les patients ont été revus avec un minimum de 5 ans. Aucune complication postopératoire n'a été observée, en particulier aucune pseudarthrodèse. Au dernier examen, sur les 30 opérés, 25 étaient, soit indolores, soit ne présentaient que des douleurs intermittentes sans rythme particulier, 5 patients souffraient modérément, uniquement lors ou après des efforts prolongés. Tous les patients se disaient satisfaits de l'intervention. Les mobilités postopératoires se situaient autour de 30 degrés de part et d'autres de la neutralité, c'est-à-dire pratiquement sans changement par rapport à l'état préopératoire. La force de prise en moyenne mesurée au Jamar était notée en moyenne de 65 % de la force controlatérale avec pour moyenne 25 kg ce qui correspondait à une amélioration certaine. La force de pince s'était améliorée et passait de 4 kg à 6 kg. Au total il s'agit d'une intervention conservatrice d'une certaine mobilité stabilisatrice (autorisant une force satisfaisante) et à visée antalgique.

SUMMARY :

Between 1987 and 1991 thirty patients were operated for a S.L.A.C. secondary to either a pseudarthrosis of the carpalm navicular or a scapho-lunar instability. All patients had a complete scaphoïdectomy associated with a capito-lunar fusion, a modification of the Watson procedure. AIl the patients were reexamined with a minimum follop-up of five years. There were no postoperative complications and particularity no pseudarthroses. At the final examination, twenty-five patients were either free from pain or had slight occasional pain, and five had only mild pain after heavy work. All were satisfied with the procedure. The postoperative range of motion was approximately thirty degrees in extension and flexion, practically unchanged compared to the preoperative status. The mean value of the grip (measured with the «Jamar») was 65 % that of the sound side, with an average of twenty five kilograms, corresponding to an actual improvement. The mean value of the pinch was improved from four to six kilograms. In conclusion a conservative procedure ofr pain and stability but less efficient on mobility.

BIBLIOGRAPHIE

INTRODUCTION

Les séquelles cartilagineuses des traumatismes intracarpiens sont essentiellement la conséquence directe de deux étiologies principales : les instabilités intracarpiennes particulièrement celles qui touchent la colonne externe4,5 et les anomalies de consolidation des fratures du scaphoïde carpien13,15,18. Toutes ces lésions modifient progressivement les organisations anatomiques et dynamiques du carpe et aboutissent à court terme ou moyen terme à une arthrose dont le mode évolutif et la gravité, sont maintenant bien connus.
Le tableau arthrosique constitué réalise ainsi ce qui est maintenant appelé par tous le « S.L.A.C. wrist » (Scapho
Lunate Advanced Collapse) de Watson qui en 198420 lui a donné son nom, en a précisé les aspects cliniques et radiologiques et en a proposé une classification en trois stades.

Tous les travaux qui concernent l'histoire naturelle de l'arthrose post-traumatique du poignet insistent donc dans sa genèse sur le rôle de la colonne externe qui est atteinte, soit dans son intégrité anatomique, soit dans sa stabilité.
L'affaissement du carpe est lié soit au plissement-raccourcissement du corps du scaphoïde dans les pseudarthroses, soit à son horizontalisation dans les séquelles des lésions ligamentaires scapho-capitolunaires, c'est alors le grade 2 (fig. la).
Le processus dégénératif s'étend ensuite à tous les autres interlignes pour aboutir au grade 3 de gravité maximum.

Fig. 1a. Arthrose radio et médiocarpienne séquellaire d'une pseudarthrose résorbtive du scaphoïde carpien.

Fait capital, l'interligne radiolunaire reste très longtemps intact et son utilisation est à la base du principe de l'intervention que Watson a décrite en 1984. Elle consiste à exciser le scaphoïde et à verrouiller la médiocarpienne par une arthrodèse partielle du carpe. Après avoir utilisé dans quelques cas l'arthrodèse des quatre coins (grand os - semi lunaire-pyramidal-os crochu) qui offre une plus grande surface pour la fusion osseuse1.
Cette intervention laisse, selon l'auteur, une mobilité d'une trentaine de degrés de part et d'autre de la neutralité, améliore de 20 à 30 % la force de prise et celle de pince et donne des résultats stables dans le temps.
Notre travail présente l'analyse des résultats fonctionnels et radiologiques d'une série prospective de 30 cas de collapsus carpien post-traumatique au grade 1 ou 2, opérés selon le principe de Watson par excision du scaphoïde, mais avec une arthrodèse lunaro-grand os plutôt que par une arthrodèse des 4 coins. Le recul minimum est de 5 ans. Le but de ce travail est d'apprécier si le principe de Watson est efficace quel que soit le procédé d'arthrodèse partielle utilisée, autrment dit si l'arthrodèse des 4 coins est indispensable ou si une simple arthrodèse lunaro-grand os peut être suffisante.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Trente patients tous de sexe masculin, moyenne 40 ans (25 à 50) avaient été opérés, 75 % sur la main dominante, dans 22 cas il s'agissait de la main droite, dans
8 cas de la gauche. La dégénérescence cartilagineuse provenait dans 18 cas d'une instabilité scapholunaire et dans 12 cas d'une lésion corporéale du scaphoïde carpien. Si pour 22 patients le traumatisme n'avait pu être daté d'une manière précise, 8 avaient déjà eu une intervention chirurgicale sans succès : greffe selon Matti-Russ 6 fois, intervention inconnue 2 fois.
Aucun ne relevait de la caisse des accidents du travail.
Il s'agissait chaque fois de lésions dégénératives atteignant la radio-scaphoïdienne, et la capito-lunaire :
10 grades 1, et 20 grades 2. Tous les patients souffraient depuis au moins un an et tous avaient été au préalable traités médicalement.: orthèse, AINS, antaliques.
L'ensemble des patients avait été revu avec un minimum de 3 ans (3-6) pour un examen d'une part clinique : évaluation de la notion de douleur, mobilité, force musculaire (grasp et pinch) mesurée au Jamar, appréciation subjective du patient, et d'autre part radiographique permettant d'apprécier l'état des cartilages résiduels, la qualité de la fusion, la correction de la DISI, la hauteur du carpe et l'indice de translation mesuré selon le procédé de Youm. Le tableau I rappelle ces données.

Tab. I. ANALYSE PRÉ ET POSTOPÉRATOIRE

L'objectif technique de l'intervention était d'élémentariser le carpe en supprimant les conflits radio-carpien et médio-carpien, de corriger la DISI, de rétablir la hauteur du carpe et d'utiliser le seul interligne résiduel de bonne qualité, c'est-à-dire l'interligne radio-lunaire.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Identique pour tous les patients : anesthésie générale, garrot, incision arciforme dorsale en regard de l'interligne scapho-lunaire, puis excision du scaphoïde en totalité, par morcellement, à la pince gouge tout en respectant minutieusement la capsule antérieure. Deux fois le pôle proximal du scaphoïde fut laissé en place, ce segment était recouvert d'un excellent cartilage en regard d'une surface radiale intacte. L'os spongieux corporéal du scaphoïde avait toujours été conservé lorsqu'il était de bonne qualité (dans tous les cas d'instabilité scapholunaires) ce qui évita dans 12 cas le recours à un greffon iliaque. L'avivement de la capito-lunaire était fait à la pince gouge après rechaussement du lunaire sur la tête du grand-os et fixation par broche temporaire. Le rechaussement redonnait d'une façon évidente de la hauteur au carpe, hauteur qui était en partie altérée par la résection cartilagineuse. Il paraissait aussi utile, par ce rehaussement, de tenter de rééquilibrer les secteurs de mobilité de part et d'autre de la neutralité. Dans la zone de résection, de l'os spongieux était tassé en force, et la fixation était assurée par deux ou trois broches de préférence recourbées et impactées pour limiter les conflits avec le rebord postérieur du radius lors des mouvements d'extension (fig. lb, c). Des agrafes et des vis, furent aussi utilisées, en ce cas le montage était solide mais le risque de conflit postérieur plus important (fig. 2), en fin d'intervention attelle plâtrée 48 heures, puis contention anti-brachio-palmaire circulaire pour 2 mois. Dans 3 cas

Fig. 1.b. Résultat à la consolidation face.

Fig. 1.c. Profil montrant l'alignement radio-lunaire (noter aussi la pénétration des broches).

l'immobilisation fut prolongée d'un mois. La mobilisation active des doigts et du pouce était débutée immétiamment.

RÉSULTATS

Les résultats sont résumés dans le Tab. I. Ils furent obtenus entre le 6e et le 10e mois et se stabilisèrent ensuite. Pour les patients revus avec un recul maximum de 6 ans aucune dégradation ne fut notée.

Résultats cliniques :

- Douleur : 25 patients (83 %) étaient indolores, ou ne ressentaient que quelques douleurs intermittentes ou climatique pour 5 d'entre eux. Pour les autres (17 %) les douleurs ne survenaient que lors des efforts prolongés ou violents sans consommation d'antalgiques de façon régulière.
- Mobilité: en flexion les amplitudes moyennes étaient de 34 degrés (20 à 45), en extension de 25 degrés en moyenne (20 à 35). Cs mobilités étaient assez identiques aux valeurs préopératoires. Les inclinaisons étaient aussi assez bien conservées (IC 15°, IR 10°).
- Force de prise : au Jamar la force de prise moyenne se situait à 24 kg (10 à 36) ce qui correspondait à 65 % de la force controlatérale. Le gain postopératoire était aussi de 20 % en moyenne pour l'ensemble de la série.
- Force de pince : mesurée entre 5 et 8 kg (moyenné
6 Kg) ce qui correspondait à une amélioration moyenne de 2 kg.
- Satisfaction des patients : tous les patients étaient satisfaits de l'intervention, en raison de l'indolence obtenue qui était le critère toujours signalé en premier.

Résultats radiologiques:

- Consolidation : toutes les arthrodèses consolidèrent correctement sans déplacement secondaire.

Fig. 2. Arthrodèse fixée par agrafes.

- Evolution des interlignes résiduels : à 5 ans, on ne notait aucune altération significative des interlignes libres notamment radio-lunaires.
- Hauteur du carpe : on notait un discret affaissement du carpe, les valeurs passant de 0,48 à 0,47 entre le pré et le postopératoire.
- Correction de la DISI : dans 20 cas la DISI fut corrigée, dans 10 cas la correction ne fut que partielle avec une bascule dorsale du lunaire de 20 à 30 degrés.
- L'indice de translation du carpe, bien que difficile à mesurer n'éait pas significativement modifiée (dans aucune dossier n'était noté de translation radiale du carpe).

DISCUSSION

Dans le traitement du collapsus carpien post-traumatique avancé; la scaphoïdectomie associée à une arthrodèse capilo-lunaire nous a permis d'observer avec un recul de plus de cinq -ans des résultats comparables à ceux de la scaphoïdectomie avec arthrodèse des 4 os (four corners) décrite par Watson. L'indolence est obtenue dans 83 % des cas, l'amplitude de la flexion palmaire et de l'extension étaient toutes proches de 30 à
40 degrés, c'est-à-dire pratiquement identiques aux amplitudes préopératoires et suffisantes pour la vie quotidienne16. Les forces de poigne et de pince montraient une augmentation significative de 20 % pour la première et de 50 % pour la secondé. La hauteur du carpe restait pratiquement équivalente à sa valeur préopératoire moyenne. .Dans les premiers dossiers le semi-lunaire n'avait pas été parfaitement rehaussé sur la tête du grand os, ceci explique dans ces dossiers la perte de hauteur du carpe ce qui retentit sur la moyenne générale rapportée qui montre un léger tassement de la hauteur. Actuellement nous apportons un grand soin à la réaxation du carpe qui participe avec l'indolence à l'amélioration de la force de poigne. La consolidation de l'arthrodèse capito-lunaire a été obtenue dans tous les cas, et, fait capital, au dernier examen on ne constatait aucune détérioration secondaire, en particulier de l'interligne radio-lunaire pourtant soumis à des contraintes importantes.
Les résultats obtenus avec l'arthrodèse capito-lunaire associée à la scaphoïdectomie sont concordants avec ceux obtenus par Kirschenbaum10. Cependant Krakaueur dans sa série rapportée en 1995 signale un taux de non consolidation élevé : 4 pseudarthrodèses sur 8 arthrodèses capito-lunaire, et 2 pseudarthrodèses sur 23 arthrodèses des 4 coins12. Ashmead ne signale que 3 % de non consolidation1. D'une manière générale nos résultats fonctionnels et radiologiques sont comparables à ceux obtenus avec l'arthrodèse des 4 coins associée à la scaphoïdectomie1,19,20,22.
Les complications potentielles de ces techniques méritent d'être discutées :
- La translation ulnarienne du carpe a été observée dans 2 cas sur 100 par Ashmead, dans ces deux cas la dégénérescence arthrosique de l'interligne radio-lunaire a été observée dans 18 mois postopératoires. Pour ces auteurs toute tendance à la translation ulnarienne devient une contre-indication absolue à cette intervention. Dans aucun de nos dossiers nous n'avons observé ce phénomène ni en pré, ni en postopératoire.
- Le conflit postérieur radio-grand os est dû à une réduction insuffisante de la désaxation intra-carpienne et de la hauteur du carpe. Ashmead signale 13 % de telles complications ayant conduit à une réintervention afin de limiter le conflit devenu symptomatique (excision limitée de la portion dorsale proéminente du grand os).
- L'échec de l'opération et la nécessité de recourir à une arthrodèse totale du poignet a été observée dans
2 cas par Ashmead (2 %), et 2 fois par Krakaueur (6,4 %).
Cette obligation ne s'est pas présentée dans notre série.
La scaphoïdectomie associée à une stabilisation du carpe par arthrodèse médiocarpienne est considérée par son promoteur Watson comme une opération de sauvetage du poignet (wrist salvage). Elle ne peut donc pas être mise en balance ni avec l'arthrodèse complète du poignet qui supprime définitivement la mobilité, ni avec les arthroplasties qui n'ont jamais fait preuve de fiabilité dans les séquelles post-traumatiques.
Les opérations selon le principe de Watson s'adressent donc à deux sortes de problèmes régulièrement associés :
- Les lésions cartilagineuses dégénératives radioscaphoïdiennes et médio-carpienne.
- Les instabilités intracarpiennes avec désaxation permanente en DISI.

Face à ce double problème d'autres possibilités peuvent être envisagées :
- La styloïdectomie radiale, réalisée à titre isolé fait disparaître un conflit local, mais ne règle pas le problème évolutif de la déstabilisation intracarpienne, ni celui de l'arthrose médiocarpienne, elle peut même aggraver les lésions ligamentaires destabilisantes17.
- Les arthrodèses entre radius et première rangée telles qu'elles ont été décrites par Chaise en 19836 reprise par Bach en 199112 et Krakaueur 199412. Elles ne tiennent pas compte des lésions potentielles de la médio-carpienne et à ce titre elles ne pourraient être utilisées que dans les formes débutantes d'arthrose radio-scaphoïdienne.
- Les implants de silastic remplaçant le scaphoïde font courir au patient un risque non négligeable de siliconite avec toutes les conséquences que celle-ci peut entraîner et la difficulté des interventions de rattrapage11.
- La dénervation du carpe nous parait une intervention d'appoint ou d'attente toujours possible, elle ne coupe pas les ponts en cas d'échec, à un acte ostéo-articulaire ultérieur complémentaire. Même si son action antalgique est considérée comme fiable par certains auteurs, elle ne résout aucun des problèmes mécanique à la source de la dégénérescence cartilagineuse8.
- La résection de la première rangée des os du carpe représente essentiellement l'intervention concurrente9,14.
Elle est réalisable lorsque le pôle proximal du grand-os est recouvert d'un cartilage en bon état. La comparaison des résultats de cette technique avec ceux obtenus par le procédé de Watson ou « SLAC procedure » est difficile.
La résection semble laisser une mobilité supérieure mais au prix d'une période de réhabilitation plus longue, notamment en ce qui concerne le retour de la force musculaire pour lequel une période de 6 mois est nécessaire.
Nous la réservons actuellement aux mains non diminante chez des patients plutôt de sexe féminin, dont la profession, les activités de loisirs ou sportives n'imposent pas de prises de force. Le travail récemment publié par
Wyrick concluant à la supériorité de la résection de la première rangée nous paraît être entaché d'un biais lié à la fréquence des complications de la série comparative d'interventions de Watson22, complications que nous ne retrouvons pas dans les autres séries1. Nous n'avons aucune expérience des distractions-résections arthroplastiques telles que décrites par Fitzgerald en 19897.
Finalement, le choix du type d'intervention dépendra des exigences du patient, du retentissement sur la fonction du poignet et du stade évolutif. L'imperfection des résultats obtenus par les différentes interventions discutées incite à un traitement précoce des lésions scaphoïdiennes et périscaphoïdiennes.

DÉBAT

G. Raimbeau (Angers) : Je voulais confirmer l'orientation de l'équipe de Nantes, depuis 10 ans on a pris la même orientation avec juste des petites nuances : nous restons très fidèles aux broches telles que Watson l'a décrit, ce qui nécessite leur ablation à 7 semaines, et d'autre part nous enlevons vraiment tout le scaphoïde.
Je pense personnellement, que pour bien corriger la
DISI dans le plan saggital, ce qui est la clé du résultat fonctionnel, on y arrive mieux lorsqu'on fait une arthrodèse amato-tritrecale en même temps que la capitolunaire (quatre coins), on a une meilleure ouverture que dans la capito-lunaire isolée. Donc : oui à ton orientation de capito-lunaire isolé lorsqu'il y a peu ou pas de DISI, et non quand il y a une grande DISI parce que je ne sais pas comment on peut la corriger, et cette correction, est la clé du résultat fonctionnel. Ces bons résultats prouvent qu'il n'y a pas d'indications de prothèses pour ces atteintes du poignet.