ALGIES PÉRINÉALES CHRONIQUES ET NERF PUDENDAL
Chronic perineal pain and pudendal nerve

ROBERT. R.*, BENSIGNOR. M.*, LABAT. J-J.*, RAOUL. S.*, HAMEL. O.*

MOTS CLES KEYWORDS CODES MEARY
Douleur Ache 2131.0
Périné Pain 2142.0
Nerf Périnéum  
  Nerve  

RÉSUMÉ :

Le caractère positionnel et les autres données cliniques constatées lors de certaines algies périnéales ont incité les auteurs à pratiquer une étude anatomique du nerf pudendal. Deux zones sont apparues conflictuelles : - la « pince » constituée par les ligaments sacro-épineux et sacro-tubéral, dans la région glutéale ; - la compression du nerf par le processus falciforme du ligament sacro-tubéral dans le canal pudendal d'Alcock. Dans ces différentes zones, la compression du tronc nerveux ou de ses branches peut expliquer la symptomatologie clinique. Une étude anatomique a guidé le choix des techniques neurophysiologiques et l'exécution des blocs anesthésiques diagnostiques. Les auteurs exposent une technique chirurgicale permettant de libérer le tronc du nerf dans toutes les zones conflictuelles par une voie d'abord transglutéale.

SUMMARY :

The investigation of patients with perinal pains occuring in the sitting position led the authors to perform and anatomical study of the pudendal nerve. Two sites of possible damage became apparent. The first was related to the « clamp » effect to the sacrospinous ligament and the sacro-tuberal ligament in the gluteal region. The second was the entrapment of the nerve trunk, running in the pudendal tunnel (Alcock's canal), by the falciform process of the sacrotuberal ligament. At these two sites the compression of the nerve trunk (or itsd branches) might explain the clinical findings. As a result of this anatomical study the authors selected the appropriate neurophysiological examinations and the techniques of diagnostic anaesthetic blocks. The authors also describe a surgical tchnique which allows release of the pudendal nerve trunk at these two sites through a trans-gluteal approach.

BIBLIOGRAPHIE

INTRODUCTION

Les patients présentant des algies périnéales chroniques sont souvent l'objet d'un périple complexe au sein de consultations spécialisées et variées. Leur problème fondamental est qu'ils présentent une douleur en apparence sine materia.
Dans des circonstances particulières (pratique intensive de la bicyclette, chirurgie sur table orthopédique) des douleurs survenant dans le périnée retrouvent une cause possible. Cette cause peut donc être compressive et pose d'emblée le problème de l'entité d'un syndrome canalaire. Dès lors il nous est apparu logique d'établir des bases sémiologiques à ce syndrome, de les vérifier par une étude anatomique, d'en déduire des données neurophysiologiques et d'établir les lignes d'un traitement.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Analyse anatomique:

Les constatations de dissection :

Né à la face ventral du sacrum, à partir des racines S3, et plus accessoirement S2 et S4, le nerf pudendal (honteux interne) sort de l'espace pré-sacré pour se placer sous le muscle piriforme, contourne le ligament sacro-épineux peu avant son insertion distale sur l'épine sciatique, rétrocroise ce ligament entouré par son paquet vasculalaire puis replonge par la petite ouverture sciatique dans la zone périnéale. Il se place alors sous le plan du levator ani et chemine dans un dédoublement de l'aponévrose de l'obturateur interne ou canal pudendal décrit par Alcock sur la paroi pelvienne latérale. C'est au travers de cette aponévrose qu'il abandonne ses branches à destinée anale, périnéale motrice et périnéale sensitive. La branche anale a des origines variables puisque le nerf anal accessoire décrit par Morestin peut naître très précocement du tronc nerveux dans la région glutéale, ou être totalement indépendant du nerf naissant avec lui du plexus pudendal. Il se situe alors volontiers latéralement par rapport au nerf Pudendal dont il partage les rapports anatomiques4,5,9,10,11,12.

Les conflits possibles :

Ce nerf peut être comprimé selon nous en deux points particuliers :
- Au niveau de la pince ligamentaire entre le ligament sacro-tubéral dorsalement et le ligament sacro-épineux ventralement. Nous sommes là dans la région glutéale lorsque le nerf rétrocroise l'épine sciatique ou l'insertion distale du ligament sacro-épineux sur cette épine. Dans cette zone les deux ligaments lui servent de pince. Ces derniers sont volontiers épaissis et peuvent être menaçant pour le nerf.
- Dans la région du canal d'Alcock: l'aponévrose du muscle obturateur inteme peut être épaissie et réaliser ainsi une source de striction pour le nerf.
- La graisse de l'espace ischio-anal qui occuppe tout le périmée postérieur, ascensionne lors de la position assise. Dès lors le nerf est soulevé par cette graisse. Le tissu adipeux soulève le processus falciforme du ligament sacro-tubéral qui ascensionne et peut devenir également menaçant pour le nerf. Ce dernier, pris dans l'aponévrose, prisonnier de la pince ligamentaire pré-citée ne peut dès lors s'échapper et si des situations conflictuelles existent, elles s'expriment alors en position assise.

La sémiologie :

Les douleurs se situent au niveau du périnée soit anal, soit uro-génital, soit mixte de façon uni ou bilatérale dans le territoire du nerf pudendal, elles sont comparées à des brûlures, à des pesanteurs, à des corps étrangers.
Leur mode de déclenchement est postural, les patients ne pouvant s'asseoir que quelques minutes, ce qui les handicape pour la vie sociale (voiture, restaurant, cinéma, travail...) la bicyclette peut aussi les déclencher1. La position assise sur le siège des w.c. n'est pas algogène.
Habituellement le patient se sent bien debout. Elles sont souvent intolérables, et peuvent atteindre 10 sur l'échelle
EVA, disparaissant la nuit en décubitus le plus souvent, elles apparaissent dès les premiers actes quotidiens notamment la prise du petit déjeuner en position assise.

L'étiologie :

En dehors des douleurs postopératoires3,8 (traction sur table orthopédique), post-traumatique (chute sur les fesses), elles semblent parfois survenir après une chirurgie pelvienne qu'elle soit urologique, gynécologique ou viscérale. Bien souvent cette chirurgie était motivée par ces douleurs qui ne se sont pas amendées, d'où la déception des patients qui rendent responsable cette chirurgie de la genèse ou de l'exacerbation des douleurs.
La prédominance féminine est nette puisque dans notre série deux tiers des patients sont des femmes. L'âge est variable, mais l'on rencontre plus souvent cette pathologie, tout au moins en l'absence de signe déclenchant patent, autour de la sixième décade. La durée des douleurs avant le diagnostic est extrêmement variable, mais hélas dépasse le plus souvent plusieurs années, ce qui amène les patients dans un état de dépression réactionnelle.

Les déductions physiopathologiques :

Nous sommes devant des douleurs manifestement neurogènes de type névralgie avec un bruit de fond permanent, douleurs qui sont situées dans le trajet du nerf pudendal et qui ont un caractère positionnel. Les constatations anatomiques précitées incitent à penser qu'il peut s'agir là d'un syndrome canalaire. Le syndrome du cycliste décrit par Amarenco, les paresthésies induites par une traction sur table orthopédique, les rares complications de la chirurgie de spino-fixation trans-vaginale de Richter, nous confortent dans l'hypothèse d'un syndrome de type canalaire.
Les données de l'examen clinique sont parlantes par leur normalité : il n'y a pas d'anesthésie périnéale, pas de trouble moteur, les réflexes du périnée sont le plus souvent conservés. Aux touchers pelviens, notamment lors du TR, on note une douleur qui peut reproduire la douleur spontanée lors de la palpation trans-rectale de l'épine sciatique.
Devant ce tableau qui est celui d'algies périnéales déclenchées par la position assise dont le caractère est souvent essentiel, la normalité de l'examen neurologique permet d'éliminer un certain nombre d'autres étiologies qui seront éventuellement recherchées par une IRM pelvienne, voire par une IRM des racines. Le diagnostic différentiel se fera avec les neuropathies d'étirement fréquentes chez la femme ayant eu plusieurs accouchements, et qui s'accompagnent en règle d'une dénervation périnéale. Bien entendu on éliminera les compressions de voisinage : souffrance du nerf ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, pubalgies, coccygodynies, ainsi que les douleurs neurogènes qui peuvent suivre les fractures du bassin2,6,9.

Examens neurophysiologiques :

Beaucoup d'examens en ce qui concerne la neurophysiologie périnéale peuvent être réalisés. Au sein de cette panoplie, nous avons retenu essentiellement la latence distale motrice du nerf pudendal. L'examen se pratique par la mise en place d'une électrode digitale introduite par voie rectale et placée à hauteur de l'épine sciatique, là ou le nerf pénètre dans le périnée. Une stimulation est réalisée à ce niveau, l'aiguille de recueil est placée dans les muscles érecteurs (muscle ischio-caverneux chez l'homme, transverse du périnée chez la femme pour l'examen standard). Des recueils peuvent également être effectués au niveau du sphincter anal. La latence distale dans les muscles périnéaux superficiels uro-génitaux est considérée comme pathologique dès lors qu'elle excède
5 ms. Ce chiffre a été obtenu par comparaison avec les côtés sains chez les patients souffrant de façon unilatérale2,5,7.

TRAITEMENT:

Médical:

Les patients qui viennent à notre consultation ont épuisé toutes les possibilités médicales. Retenons que les meilleurs résultats étaient obtenus par les antidépresseurs et surtout par les anti-comitiaux. La morphine est peu efficace sur ce genre de pathologie11.

Les infiltrations :

Doivent être menées aux deux endroits où le nerfs est supposé entrer en zone de conflit :
- Au niveau de la pince ligamentaire, l'examen sera réalisé sous contrôle scopique. L'aiguille est introduite par voie trans-glutéale et placée en dedans de l'épine sciatique. L'infiltration ainsi réalisée comportera un anesthésique local dont l'effet sera noté, ainsi qu'un anti-inflammatoire de type corticoïde. Il n'est pas rare de voir les douleurs exacerbées dans les jours qui suivent l'infiltration dont le résultat ne sera estimé que quinze jours à trois semaines plus tard. Deux tiers des patients sont améliorés ou guéris par cette technique qui peut être répétée.
- En cas d'échec, une infiltration peut également être effectuée et parfois dans le même temps au niveau de la deuxième zone de conflit dans le canal Alcock : à ce niveau l'examen doit être scanno-guidé. L'aiguille doit être orientée parallèlement à l'axe de l'aponévrose de l'obturateur interne, sous contrôle d'un produit radioopaque qui renseigne sur la bonne position de l'aiguille.

La chirurgie:

Il y a douze ans, nous avions mis au point une technique de libération du nerf pudendal par voie périnéale11,12 indiqué après échec bien sûr des différents traitements précédemment proposés. Cette technique était difficile compte tenu de la graisse, de la profondeur et nous lui avions substitué une technique ordonnée par voie trans-glutéale qui permet en un seul temps par une incision menée au travers des fibres du grand fessier de réséquer le ligament sacro-tubéral, de sectionner le ligament sacro-épineux, de libérer le nerf de ses attaches fibreuses, de sectionner l'aponévrose de l'obturateur interne en dedans de l'ischion et de sectionner également le processus falciforme si celui-ci est menaçant pour le nerf. Dès lors, l'ensemble du tronc nerveux peut être projeté en avant de l'épine et ne subit pas l'effet chevalet, sa course étant ainsi raccourcie.

RÉSULTATS

A douze ans de recul, deux cents patients avaient été opérés, 65 % furent améliorés ou guéris par la technique chirurgicale proposée. Restait le problème des 35 % de patients qui continuaient à souffrir, et pour lesquels nous étions démunis. Une étude randomisée comparant le suivi du traitement médical avec l'acte opératoire chez des patients pour lesquels aucune autre solution n'était possible avait validé la chirurgie.

CONCLUSION

Il est important en pathologie canalaire d'intervenir avant la dégénérescence nerveuse qui est source d'algies de désafférentation. Dans cette esprit il convient d'informer les différents spécialistes pouvant rencontrer ce syndrome pathologique : rhumatologues, colo-proctologues, gynécologues, urologues, algologues, neurologues, neurochirurgiens, orthopédistes. Ce n'est qu'au prix d'une information globale que les patients pourront, après échec des mesures médicales au sein desquelles les infiltrations trouvent une juste place, bénéficier, avant la dégénérescence nerveuse pas toujours réversible, d'une chirurgie simple avec l'espoir dans l'avenir de guérir plus de deux tiers es patients.

DÉBAT

A. Dambreville (Quimper) : Je trouve tout à fait formidable que l'on puisse avoir des communications de culture générale dans un congrès d'orthopédie, c'est un sujet très important car si on ne sait pas que cette possibilité de compression existe, on traite le malade de psychiatrique, bien souvent. Est-ce qu'il y a des traitements médicaux comme dans toutes douleurs neurogènes : les antidépresseurs, les anti-épileptiques, etc. avant d'en venir aux infiltrations et à la chirurgie ? Quels sont les critères cliniques qui doivent être requis pour ce diagnostic ?
R. Robert (Nantes) : Les critères cliniques sont simples : le territoire nerveux tronculaire doit être exigé.
Deuxièmement bien sûr on fait un examen global de tout le périné et une des particularités est que l'examen neurologique est normal, notamment, il n'y a pas de baisse des fonctions sexuelles, pas de trouble génitourinaire, pas de trouble de la défécation. Le caractère normal de l'examen clinique doit inciter à rechercher à éliminer par l'IRM ou le scanner, une cause endopelvienne notamment néoplasique. On est en face de ce qu'on appelait jadis, après avoir tout éliminé, les algies perinéoscrotales ou anales essentielles, donc la clinique est normale avec peu de répercussion, c'est tout à fait différent de ce que l'on trouve dans les compressions radiculaires, nous ne sommes pas dans une pathologie radiculaire mais tronculaire.
Ensuite, il existe bien sûr beaucoup d'autres traitements, notamment les prises en charge psychothérapique, mais ce sont dés malades qui ont des dépressions réactionnelles, dans cette série ils ont tous passé un score de Hamilton et un score de dépression très spécifique avant une éventuelle intervention, de façon à éliminer les plus psychiatriques d'entre eux. Mais de temps à autre ils ont besoin d'un support psychiatrique. Quant aux médicaments utilisés, la morphine, bien qu'elle soit très en vogue actuellement ne marche pas sur les algies périnéales chroniques, on peut utiliser soit les antidépresseurs tel le Deroxat, soit les antiépileptiques,
Tégretol, Rivrotil, etc.

Bien sûr les infiltrations et la chirurgie ne sont envisagées que quand tout cela a échoué. Bensignor en examine mille par an et dans notre consultation nous n'en voyons que cent cinquante par an, il en élimine donc beaucoup.
M. Malissard (Saint-Georges-de-Didonne) : Dans les voies d'abord postérieur de hanche, est-ce que les manipulations du tendon pyramidal sont une cause retrouvée ?
R. Robert (Nantes) : Effectivement, la manipulation de ce muscle va entraîner éventuellement des hémorragies locales et on aura à ce moment là, non pas un syndrome pudendal pur, mais bien souvent un syndrome de piriforme avec des sciatalgies tronquées et éventuellement des irradiations périnéales, c'est le nerf cutané postérieur de la cuisse qui est atteint, mais nul doute que là, vous pouvez être géniteur d'un tableau de syndrome de piriforme. Le nerf pudendal est beaucoup plus médial généralement dans une zone où vous n'intervenez pas, ce nerf dans un «no mans land», trop latéral pour les coloproctologues et trop médial pour les orthopédistes.