FAUT-IL ENCORE FAIRE DES INTERVENTIONS DE BANKART ?

HUBERT L., RENAULT E., PIDHORZ L.

MOTS CLES	KEYWORDS	CODES MEARY
Epaule	Shoulder	3187.2
Luxation	Dislocation	3230.0
Bankart	Bankart

RÉSUMÉ :

Entre 1974 et 1994, 52 épaules ont été opérées d'une instabilité antéro-interne selon la technique de Bankart. 41 épaules ont été revues avec un recul moyen de 7 ans. Il n'y a eu aucune récidive de luxation ou de subluxation, mais 6 épaules présentaient une instabilité objective lors de l'examen clinique. La rotation externe était diminuée en moyenne de 20°. Selon la cotation fonctionnelle du groupe Duplay, 35 épaules sont classées excellents ou bons résultats. Six épaules sont classées moyens résultats et aucune mauvais résultat. 92 % des patients ont repris la même pratique sportive et 77 % au même niveau. Selon la cotation radiologique de Samilson, il existe cinq omarthoses de stade 1 et deux omarthroses de stade 2 (soit 17 %). Nos résultats fonctionnels et radiologiques sont comparables aux données récentes de la littérature concernant les capsulorraphies à ciel ouvert et les butées. Lors de la suture capsulaire, nous prenons un grand soin à moins brider la rotation externe afin de diminuer la survenue d'une omarthrose. L'utilisation d'ancres plus systématiquement devrait simplifier le geste opératoire.

BIBLIOGRAPHIE

INTRODUCTION

Depuis l'apparition de nouvelles techniques, notamment arthroscopiques (2, 4, 8, 15), l'intervention de
Bankart (1) est-elle encore d'actualité pour traiter les instabilités antéro-internes de l'épaule ? Afin de répondre à cette question et de juger de la fiabilité à long terme de la technique de Bankart, nous avons revu les patients opérés dans le service selon cette méthode.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Entre 1974 et 1994, 52 épaules ont été opérées selon la même technique. Un patient est décédé, 2 patients n'ont pu être revus en consultation, et 8 patients sont perdus de vue. Au total, 41 épaules ont été examinées avec un recul moyen de 7 ans (1-20 ans).
Il s'agissait de 38 patients, 3 ayant été opérés de façon bilatérale (31 hommes et 7 femmes). L'âge moyen lors de l'intervention était de 28 ans (18-56 ans). Le côté dominant était atteint dans 70 % des cas. L'instabilité avait évolué 36 fois sur le mode de luxations récidivantes et 5 fois sur le mode de subluxations récidivantes. L'étiologie de la première luxation était dans 56 % des cas un traumatisme sportif.
Les lésions capsuloligamentaires étaient 35 fois des lésions de Bankart : lésion du bourrelet et décollement sous-capsulopériosté de Broca et Hartmann. Il y avait 6 distensions capsulaires isolées. Le rebord antéro-inférieur de la glène était éculé (voire fracturé) dans 31 cas.
Des lésions cartilagineuses étaient notées 13 fois (dont 3 fois sur les deux versants articulaires). L'encoche de
Malgaigne était présente 30 fois.
Tous les patients ont été opérés selon la technique de
Bankart modifiée selon Rowe (10) : abord delto-pectoral sur un malade en position demi-assise, incision du muscle suscapulaire dans sa portion tendineuse et capsulotomie en regard de l'interligne articulaire. Après excision du bourrelet détruit : perforation de 3 tunnels à la partie antérieure et inférieure de la glène (2 h, 4 h, et 6 h pour une épaule droite) pour permettre la réinsertion du lambeau capsulaire externe et la suture en paletot du lambeau capsulaire interne, enfin suture sans paletot du muscle suscapulaire (schéma 1).

L'épaule est immobilisée pour trois semaines en abduction à 60° puis rééduquée sans travail de la rotation externe avant la sixième semaine.
La révision clinique fonctionnelle s'est faite à l'aide de la cotation de G. Walch et du groupe Duplay (12).
L'activité sportive, classée en trois niveaux et cinq types de sport, est cotée sur 25 points. La stabilité, la douleur et la mobilité sont cotées sur 25 points chacune. Le résultat est jugé excellent (91 à 100 points), bon (76 à 90), moyen (51 à 75) ou mauvais (50 points et moins).

Lors de la révision, le bilan radiologique comprenait des clichés de face en rotation externe, en rotation neutre et en rotation interne, un profil glénoïdien de
Bernageau ainsi qu'un profil scapulaire de Lamy. Ceci a permis de dépister une éventuelle omarthrose classée selon la cotation de Samilson (11).

RÉSULTATS

La reprise du travail a eu lieu en moyenne à la dixième semaine (2-16 sem.) et la reprise sportive à la seizième semaine (6-32 sem.).
Lors de la révision, 34 épaules étaient totalement indolores. Les mobilités étaient normales hormis la rotation externe, déficitaire en moyenne de 20° (0-50° de déficit). Seulement 12% des épaules avaient une rotation externe comparable au côté opposé.
Aucun patient n'a présenté de récidive de luxation ou subluxation. Par contre, six épaules avaient une instabilité objective dépistée lors de l'examen clinique.
Avant l'intervention 15 patients sur 24 avaient arrêté toute pratique sportive. Lors de la révision, 92 % des patients avaient repris leur sport favori et 77 % des patients repratiquaient le même sport au même niveau (tableau I).
Selon la cotation fonctionnelle, 10 résultats sont classés excellents et 25 sont bons, soit 85 % des épaules. 6 (15%) sont des résultats moyens. Il n'y a aucun mauvais résultat.
Radiologiquement, il existait 5 omarthroses de stade 1, et 2 de stade 2 (soit 17 %). Il n'y avait aucune arthrose scapulo-humérale de stade 3. Dans notre série, l'omarthrose augmente statistiquement avec le recul et le nombre de luxations préopératoires (p = 0,007 et p = 0,01 respectivement).

COMPLICATIONS

Elles sont au nombre de trois : deux algoneurodystrophies et une paralysie transitoire du muscle biceps brachial par traumatisme peropératoire du nerf musculocutané.

DISCUSSION

Nos résultats fonctionnels sont comparables aux autres séries de capsulorraphies à ciel ouvert, notamment les plus récentes (tableau II). Cependant, ces comparaisons sont parfois difficiles à analyser : les circonstances de récidives ne sont pas toujours clairement énoncées (traumatisme aussi violent que la première luxation ?), de même que les types d'instabilités résiduelles (sont-elles subjectives et/ou objectives ?).
A l'heure actuelle, les techniques de capsulorraphie à ciel ouvert permettent d'obtenir une meilleure fiabilité que les techniques arthroscopiques (13).
Le recul grandissant des séries permet de valider la qualité des résultats fonctionnels mais fait aussi apparaître un pourcentage croissant d'omarthrose.
Seul Rowe (10), avec une série déja ancienne, ne décrit aucune omarthrose, contrairement à la majorité des auteurs (3, 6, 7, 9, 14).
Cette arthrose n'est pas l'apanage des capsulorraphies puisque les techniques de stabilisation par butées montrent des taux similaires (tableau III). Logiquement, ces techniques devraient être moins arthrogènes puisqu'elles entraînent peu de déficit en rotation externe, cause reconnue d'arthrose à moyen et long terme (5).
L'explication est peut-être dans la iatrogénicité des butées mal positionnées (débordantes) et du matériel d'ostéosynthèse. Sur le plan fonctionnel, hormis la technique de Trillat abandonnée devant un taux de récidives prohibitif (14), les résultats des butées sont tout à fait comparables à ceux des capsulorraphies.

CONCLUSION

L'intervention de Bankart apparaît donc comme une technique fiable, à faible morbidité et non iatrogène à court terre. Afin qu'elle le soit à moyen et long terme, nous prenons soin de suturer le lambeau capsulaire en rotation neutre de l'épaule pour limiter le moins possible la rotation externe. Pour la même raison, nous ne faisons jamais de suture en paletot du muscle suscapulaire à la façon de Putti-Platt.
Enfin, il s'agit d'une technique difficile, notamment pour réaliser les tunnels transosseux glénoïdiens. Afin de simplifier ce geste opératoire, nous utilisons maintenant des ancres qui, nous l'espérons, nous permettront de conserver la même qualité de résultat.

DÉBAT

J. Duparc : Que faites-vous lorsque vous découvrez un éculement antéro-inférieur important qui risque de gêner la réinsertion capsulaire ?
Réponse : Les points inférieurs sont alors en partie intra-articulaires ce qui risque de diminuer la surface articulaire, de brider la rotation externe et peut expliquer la survenue d'une arthrose. Dans une observation cet artifice n'a pu être réalisé et un Latarjet a été fait.